SU前沿速递

传统药物控糖乏力,长病程糖尿病患者真的回天无术?

本文作者
detail-expert__pic
侯桂梅 主任医师
大连市第三人民医院内分泌一科主任,主任医师,医学硕士,毕业于湖南医科大学
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会委员
辽宁省基层卫生协会第一届糖尿病防治工作委员会常务委员
大连医学会内分泌学分会委员
大连医科大学兼职教授 

病例特点:

1、  患者女性,71 岁,因「发现血糖升高 20 年,3 个月前病情加重」就诊。3 年前出现间断双下肢水肿,查尿蛋白阳性。近 2 年出现双眼视力轻度下降,四肢末端麻木,刺痛感。

2、  既往史:高血压病史 10 余年、最高血压 180/90 mmHg,平素口服「坎地沙坦+马来酸左旋氨氯地平」,血压控制在 130/60 mmHg,否认肝炎、结核、疟疾史,否认心脏病史,否认脑血管疾病,精神病史。

3、  糖尿病病程:20 年

4、  个人史:否认吸烟,饮酒史

5、  家族史:无糖尿病家族史

6、  既往治疗措施:曾先后口服二甲双胍,阿卡波糖,格列吡嗪控释片等,但血糖控制不理想。3 年前在医生建议下开始应用胰岛素门冬 30 治疗,因血糖不理想,自行增加胰岛素剂量,就诊时剂量为早 36u,午 16u,晚 36u,偶于进餐不及时出现心悸,出汗,头晕等低血糖反应。近 3 年体重增加 20 余斤。

7、  体格检查:身高 1.65m,体重 86 kg,呼吸频率 20 次/分,血压 150/100 mmHg,BMI31.6 kg/m2。体重肥胖,心肺腹未见异常,双下肢轻度凹陷性水肿,足背动脉搏动减弱,双膝腱反应未引出。

8、  辅助检查:结果如下表所示。

主要诊断:

1、 2 型糖尿病

2、  糖尿病性周围神经病

3、  糖尿病大血管病变

4、  糖尿病肾病 3 期

5、  高血压 3 级 很高危

治疗思路:

在降糖治疗的过程当中对患者的体重控制是治疗关键,措施如下:

1、  进行饮食,运动指导

2、  每天摄入总热量为 1500 Kcal

3、  制定适合该患者的三餐食谱

4、  制定合理的运动计划

5、  加强血糖监测

降糖药物的选择,要考虑降糖治疗的力度,同时考虑对于体重的影响,且需要减少胰岛素的用量。

治疗方案:

门冬 30 和二甲双胍配合格列美脲,阿司匹林肠溶片(100 mg qd),阿托伐他汀钙片(20 mg qn),坎地沙坦酯片(4 mg qd),氨氯地平片(5 mg qd)。

传统药物控糖乏力,长病程糖尿病患者真的回天无术?

病例特定分析及总结 

1、  老年患者,女性,糖尿病病史 20 余年。

2、  存在大血管,微血管并发症。

3、  皮下注射大量胰岛素的前提下,血糖控制不佳。

4、  体重增加明显,目前 BMI 31.6 kg/m2

5、  存在胰岛功能减退及胰岛素抵抗。

根据 2017 版《2 型糖尿病防治指南》,针对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者,控制目标可确定为:HbA1C<7%,FPG<7 mmol/L,PPG<10moml/L。一项观察性研究 9,对 572 例日本 T2DM 患者的 7 年随访数据进行分析,基线数据显示:随着 HbA1c 的升高,患者的微/大血管并发症风险显著增加,HbA1c ≥ 8% 的风险是 6%≤ HbA1c <7% 患者的 2 倍。因此控糖达标对糖尿病患者非常重要。

考虑到该患者糖尿病病程较长、已经出现大血管和微血管并发症、胰岛功能减退、胰岛素抵抗、体重较高,因此应从疗效,安全性和控制体重三方面综合考量患者的治疗方案。所选药物应具有全面控制血糖的效果,可促进内源性胰岛素释放,改善胰岛素抵抗,减少外源性胰岛素使用剂量,低血糖风险小,体重下降明显等特点。

经分析,在不同类型的降糖药物中,格列美脲是最优选择。其具有血糖依赖性促胰岛素分泌的作用 1,通过诱导 GLUT4 去磷酸化,提高其在细胞膜上的表达,增加葡萄糖转运,增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取,改善胰岛素抵抗。除促进分泌外,格列美脲还具有独特的增敏作用 2-6,通过增加 GLUT-4(葡萄糖转运蛋白 4 型)转运蛋白的表达和降低外周组织中的胰岛素抵抗,可有效改善胰岛素抵抗达 10% 以上 7。而且,格列美脲是 FDA 批准唯一可与胰岛素联合治疗的磺脲类药物 8,该治疗方案的疗效与安全性已得到多项研究的验证。

强效控糖 

一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究 10,纳入 43 例糖尿病病程 10 年以上,接受胰岛素联合二甲双胍治疗的 T2DM 患者 (平均 HbA1c:7.10%),随机接受格列美脲或安慰剂联合胰岛素+二甲双胍治疗,共治疗 3 个月,其中洗脱期 6 周。研究结果表明,格列美脲联合胰岛素+二甲双胍治疗,HbA1c 下降 0.6%,而安慰剂组血糖水平无显著变化。

另一项多中心、开放、自身对照的观察性研究 11,入选 161 例 T2DM 患者。在原预混胰岛素或联合 2 种以下非胰岛素促泌剂治疗方案基础上,联合格列美脲降糖治疗 12 周。观察预混胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者中,联合格列美脲治疗后胰岛素剂量和血糖水平的变化情况。结果在原有胰岛素治疗基础上联合格列美脲,患者 HbA1c 显著降低,且血糖达标率增加。

安全性高 

一项回顾性调查研究 12,63 例胰岛素治疗血糖控制不佳的 T2DM 患者,分别接受胰岛素联合格列美脲 (n = 31) 或单用胰岛素 (n = 32) 治疗,评估 72 周后的疗效与安全性。研究显示,相比单用胰岛素治疗组,格列美脲联合胰岛素治疗在持续改善 HbA1c 控制的同时,不增加低血糖事件风险。

减少胰岛素用量 

一项多中心、开放、随机对照研究 13,纳入 99 例血糖控制不佳的 T2DM 患者,按 1:1:1 随机接受甘精胰岛素+二甲双胍、甘精胰岛素+格列美脲、甘精胰岛素+二甲双胍+格列美脲治疗,共治疗 24 周。研究发现,格列美脲联合胰岛素治疗,可以显著减少胰岛素用量。

体重控制 

一项多开放、随机对照研究 14,纳入 56 例胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,随机分配到胰岛素剂量增加组和格列美脲+胰岛素治疗组,共治疗 24 周。结论表明,胰岛素治疗控制不佳的 T2DM 患者,添加格列美脲治疗组,治疗 24 周后体重较基线无显著变化,而继续增加胰岛素剂量组体重显著增加。

患者通过饮食、运动以及治疗方案的调整,减轻了胰岛素抵抗,并增加了内源性胰岛素的分泌,使得外源性胰岛素剂量减少,体重一年减少 20 余斤。综合血糖控制,胰岛素剂量,安全性和体重控制四方面需求为患者制定治疗方案,格列美脲配合胰岛素、二甲双胍使用具有优异的控糖效果,促泌增敏,有效减少胰岛素使用剂量,进而从另一方面减轻患者体重压力,并且结合格列美脲的控糖机制,低血糖事件风险低,是长病程糖尿病患者降糖乏术时的首选良药。

SACN.GLI.18..18.12.15036

 

参考文献

1. Guerra S D , Parentini C , Bracci C , et al. Insulin release from isolated, human islets after acute or prolonged exposure to glimepiride[J]. Acta Diabetologica, 2000, 37(3):139-141.

2. Günter Müller. The Molecular Mechanism of the Insulin-mimetic/sensitizing Activity of the Antidiabetic Sulfonylurea Drug Amaryl[J]. Molecular Medicine, 2000, 6(11):907-933.

3. Kabadi M U , Kabadi U M . Effects of glimepiride on insulin secretion and sensitivity in patients with recently diagnosed type 2 diabetes mellitus[J]. Clinical Therapeutics, 2004, 26(1):0-69.

4. Müller G, Satoh Y , Geisen K . Extrapancreatic effects of sulfonylureas--a comparison between glimepiride and conventional sulfonylureas.[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 1995, 28 Suppl(2):S115.

5. Tsunekawa T , Hayashi T , Suzuki Y , et al. Plasma Adiponectin Plays an Important Role in Improving Insulin Resistance With Glimepiride in Elderly Type 2 Diabetic Subjects[J]. Diabetes Care, 2003, 26(2):285-289.

6. Kalra S, Aamir A H, Raza A, et al. Place of sulfonylureas in the management of type 2 diabetes mellitus in South Asia: A consensus statement.[J]. Indian Journal of Endocrinology & Metabolism, 2015, 19(5):577-596.

7. Sawa T, Takata N, Tanaka M. Efficacy of glimepiride in Japanese Type 2 diabetic subjects[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 2005, 68(3):250-257.

8. Briscoe V J, Griffith M L, Davis S N. The role of glimepiride in the treatment of type 2 diabetes mellitus[J]. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 2010, 6(2):225.

9. Kimura T, Kaneto H, Kanda-Kimura Y, et al. Seven-year Observational Study on the Association between Glycemic Control and the New Onset of Macroangiopathy in Japanese Subjects with Type 2 Diabetes[J]. Intern Med, 2016, 55(11):1419-1424.

10. Nybäcknakell Å, Adamson U, Lins P E, et al. Adding glimepiride to insulin+metformin in type 2 diabetes of more than 10 years' duration--a randomised, double-blind, placebo-controlled, cross-over study.[J]. Diabetes Research & Clinical Practice, 2014, 103(2):286-291.

11.  格列美脲临床研究协作组. 格列美脲联合门冬胰岛素 30 治疗 2 型糖尿病的多中心临床研究 [J]. 国际内分泌代谢杂志, 2011, 31(6):361-364.

12. Ose H, Fukui M, Kitagawa Y, et al. Efficacy of glimepiride in patients with poorly controlled insulin-treated type 2 diabetes mellitus[J]. Endocrine Journal, 2005, 52(5):563.

13. Park C Y, Kang J G, Chon S, et al. Comparison between the Therapeutic Effect of Metformin, Glimepiride and Their Combination as an Add-On Treatment to Insulin Glargine in Uncontrolled Patients with Type 2 Diabetes[J]. Plos One, 2014, 9(3):e87799.

14. Li C J, Zhang J Y, Yu D M, et al. Adding glimepiride to current insulin therapy increases high-molecular weight adiponectin levels to improve glycemic control in poorly controlled type 2 diabetes.[J]. Diabetology & Metabolic Syndrome, 2014, 6(1):1-7.

SACN.GLI.18.12.15036

521
您可以对本篇文章进行评级
专业性
实用性

评论区

专业
发表于 2018-12-27
(1) 回复 取消
很棒
发表于 2018-12-27
(1) 回复 取消
受益匪浅
发表于 2018-12-27
(2) 回复 取消
很棒!
发表于 2018-12-22
(0) 回复 取消
由于糖化大于8患者大/微血管并发症风险加倍,用亚莫利让患者血糖达标,可以减少并发症的发生。
发表于 2018-12-21
(1) 回复 取消
预混胰岛素联合亚莫利,将患者的胰岛素用量大副减少,体重下降明显,亚莫利促进内源性胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,棒棒哒
发表于 2018-12-21
(2) 回复 取消