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【质量改善】质量改善:架起指南与现实之间的桥梁

 

编者按:早在20世纪中期,系统的质量改善方法在工业领域就已取得了巨大成就,例如美国质量改善专家W. Edwards Deming提出了大家耳熟能详的PDCA循环(计划-执行-检查-处理),促进了持续的质量改善 ; 摩托罗拉公司提出的六西格玛(6 sigma)管理带动成本的大幅降低。如今,质量改善方法在医疗领域也起着举足轻重的作用。为帮助大家更好地了解和应用质量改善,“菲糖新动”推出质量改善专题,从质量改善的理念方法、国内外经典质量改善案例分享、质量改善研究报告撰写,多角度剖析质量改善之精要,以飨读者。

 

目前,在众多疾病领域已经有基于循证证据的一系列“标准化诊疗措施”,如何将这些标准化诊疗措施充分应用到日常实践,以便有效地改善疾病防治,仍然是一个非常大的难题。想要缩小“指南建议”与“临床实践中指南落实不足”之间的差距,就需要采取多种措施将指南建议转化为临床行动,以提高医疗服务质量并为患者带来获益,而这些措施便是质量改善。医疗领域的质量改善具体可包括对医疗保健质量、安全性、有效性、时效性、成本、效率和公平性等任一方面的改善。

 

  • 质量改善是转化医学研究的重要组成部分

 

转化医学研究是将目前已有的知识转化为可用于日常临床实践和公共卫生工作的有用措施。按照其主要研究目的可划分为三个阶段:

 

临床实践与最佳证据之间之所以会存在差距,一是知识自上而下的传播存在“缝隙”: 最佳证据发表后,传播至该领域专家,专家再传播至基层医疗工作者,每一步都存在时间差;二是将最佳证据落实到临床实践中存在诸多障碍: 医疗服务提供者可能已经知道了最佳证据,但考虑到落实这些措施需要的医疗环境、人员改变、时间和金钱投入等,可能会采取保守态度,或因客观条件限制无法实施。

 

质量改善研究正是转化研究中完善T3阶段的重要过程,旨在为理想与现实之间的鸿沟架起一座桥梁,使指南中推荐的诊疗手段更快、更高效地转化到日常临床实践中去。

 

  • 医疗领域质量改善的分类及评估方法

 

医疗领域的质量改善,可以从医疗体系、医疗保健提供者和患者三方面进行,如疾病与病案管理系统、医务人员教育、医务人员提示与提醒、患者教育、患者提示与提醒等。

 

上述任一方面的改善,都将对患者的临床结局产生巨大的积极影响。采取质量改善措施后,亦可通过3方面评估其影响:(1)评估疾病控制情况,包括直接结局指标(如病死率、并发症发生率)或已证明可影响结局的中间指标(如血压、HbAlc等);(2)评估医疗保健提供者对指南的依从性;(3)评估患者对处方和自我管理建议的依从性。

 

在重症监护病房(ICU)开展的“Keystone ICU”项目,便是通过质量改善带来患者结局改善的成功案例之一。

 

  • 医疗领域质量改善实例——“Keystone ICU”项目

 

 “Keystone ICU”项目是一个成功应用改善科学提高患者预后的临床实例。项目于2003年在美国密歇根州启动,当时美国ICU导管相关性的血行感染十分普遍,并导致患者因此而死亡,其花费巨大。为改善这一现状,美国密歇根卫生和医院学会(MHA)邀请了108家医院的ICU参与了该项研究,其中103家报告了数据。具体质量改善措施包括洗手、使用氯己定消毒、避免股动脉穿刺、尽早拔管等预防措施,并开展了一系列教育指导课程及制定规范流程等。参与的医院进行了为期3个月的干预,并每隔3个月进行一次随访。

 

研究结果十分可喜,在进行3个月的质量改善后,中位导管相关性血行感染率从基线的2.7次感染/1000导管·天降至0(P≤0.002),此后的18个月随访期间仍维持在0。与此同时,平均感染率从基线的7.7次感染/1000导管·天降至16~18个月随访时的1.4次感染/1000导管·天(P≤0.002)。

 

干预及随访期间的导管相关性血行感染率

 

此外,干预结束后对参与该研究的其中90家医院(87%)继续进行的队列观察,数据显示,截止到随访的34~36个月时,平均感染率并无回升,相反还有所下降。该研究充分证明了质量改善在提高医疗服务卫生质量,减轻患者负担中的重要作用。

 

目前,国际上已出现了很多非常优秀的质量改善项目。在国家卫生计生委的指导下,国内也陆续展开针对慢性疾病的质量改善项目,如心脑血管疾病领域的“中国心血管疾病医疗质量改善项目(CCC项目)”、“中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)”等。那么在糖尿病领域,质量改善又能发挥出怎样的功效、具体方法又有哪些?敬请期待下篇报道——《树立“标准化诊疗措施”新体系,深化糖尿病防治领域质量改善科学》!

 

【参考文献】

 

1. 罗樱樱, 纪立农.《中国糖尿病杂志》, 2016, 24(1):1-6

2. 罗樱樱, 纪立农.《中华糖尿病杂志》, 2014, 22(9):769-773

3. Pronovost P, et al. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-273

4. Goodman D, Ogrinc G, Davies L, et al. BMJ Qual Saf 2016,25(12):e7

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