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【2017AACE】筑造更好的骨骼:「甜蜜骨头」新见解

会议快讯:第 26 届 AACE 年会首日,美国俄亥俄州辛辛那提骨质疏松和骨骼健康服务中心的 Nelson B.Watts 博士在「2017 年骨病热点:筑造更好的骨骼(Hot Topics in Bone Disease in 2017: Building Better Bones)」专题中,针对糖尿病与骨折风险之间的关系,糖尿病患者骨折风险增加的多重影响因素等,发表精彩见解。

 

第 2016 届 AACE 年会专题

 

Skeletal Fragility and Fracture Risk in Patients with Diabetes

 

Nelson Watts, MD

 

1980 年,Hunter Heath III 博士曾提出「……通过复杂分析了解到的糖尿病患者骨量的任何减少,不具医疗或经济价值……对糖尿病患者骨代谢的进一步研究可能不太具有实际意义……」。

 

事实真是这样吗?Nelson B. Watts 博士在演讲中提出质疑,并就已发表的多项循证证据,指出糖尿病患者的骨折风险增加,且对导致骨折风险增加的多重因素展开详细讨论。

 

l  糖尿病患者骨折风险增加

 

1 型糖尿病患者的骨折风险高于正常人群,其中桡骨远端、肱骨近端、髋关节和脊柱更易发生骨折(比值比 [OR] 2.4)。与 1 型糖尿病患者相比,2 型糖尿病患者骨密度(BMD)相对较高,但 2 型糖尿病患者发生任何临床骨折的风险仍增加 30%~40%,髋骨骨折风险增加 70%(相对危险度 [RR 1.7],P<0.001)。 

 

l  多重因素导致 2 型糖尿病患者骨折风险增加

 

导致 2 型糖尿病患者骨折风险增加的因素包括跌倒风险增加、骨骼脆性增加等,具体如下:

 

导致 2 型糖尿病患者骨折风险增加的多重因素

 

1.    跌倒风险增加

 

研究显示,2 型糖尿病患者跌倒风险较正常人增加。可采取多种方式预防 2 型糖尿病患者发生跌倒,包括标准防跌倒措施、控制血糖以减少糖尿病并发症的发生、防止 HbA1c 过低、采用低血糖风险更低的降糖药物。

 

2.    骨骼脆性增加

 

生化指标异常、骨「质量」降低,均会导致骨折风险增加。生化指标异常方面包括肾脏钙质减少、甲状旁腺激素水平异常、维生素 D 缺乏、Sirt1(组蛋白去乙酰化酶) 下降;骨「质量」降低方面,包括胶原蛋白非酶糖基化、骨形成减少、微结构异常等。

 

3.    降糖药物

 

噻唑烷二酮类(TZDs)可通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)导致骨髓中脂肪细胞的生成,从而或可导致骨折风险的增加,尤其是在绝经后的女性中或长期治疗情况下。钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2)抑制剂方面,大鼠研究显示,坎格列净治疗可导致骨质增生、吸收性高钙尿、甲状旁腺激素水平降低等,但在小鼠、犬及人体研究中未发现这一情况。此外有研究显示,坎格列净可轻度增加老年、高风险人群的上肢和下肢骨折风险。

 

l   糖尿病患者骨折的细胞和分子机制

 

糖尿病患者骨折风险增加的潜在机制尚未明确,可能与以下因素相关:与一般人群相比,2 型糖尿病患者随β细胞功能的下降,长期高血糖可导致氧化应激、炎症、活性氧簇(ROS)和糖基化终产物(AGEs)的产生,从而引起器官损伤和骨强度降低。AGEs 和高血糖通过抑制成骨细胞功能直接抑制骨形成,此外 AGEs 通过降低吡啶交联影响骨强度;而在 1 型糖尿病和 2 型糖尿病晚期阶段,由于胰岛素的缺乏,对成骨细胞产生直接的抑制作用,或通过胰岛素样生长因子 1(IGF1)水平的改变对成骨细胞起到间接的抑制作用,影响骨形成;另外,与 2 型糖尿病和肥胖相关的其他因素也会干扰骨骼健康,如脂联素和瘦素可通过复杂的中枢或外周机制,产生不良影响。

 

糖尿病骨病的细胞和分子机制

 

l   骨折风险评估工具

 

糖尿病患者由于骨骼脆性增加和跌倒风险的增加,导致骨折风险增加。采用世界卫生组织(WHO)的骨折风险评估工具(FRAX)评估 2 型糖尿病患者的骨折风险,综合考虑 BMD 和骨小梁分数(TBS)后,可获得更准确的 FRAX 评分。对于骨折高风险患者,应考虑药物及其他有效措施以降低骨折风险,但目前尚无已证明有效的药物。

 

此外,骨衍生因子,如骨钙素、骨形态发生蛋白(BMPs)等,可通过胰腺、脂肪组织、肝脏、肌肉等组织影响葡萄糖平衡。因此,在控制血糖时,也需将骨组织因素考虑在内。

 

【参考文献】

 

1. 2017 AACE: W21b-Nelson Watts. Skeletal Fragility and Fracture Risk in Patients with Diabetes
2. Napoli N, Chandran M, Pierroz DD, et al. Nat Rev Endocrinol 2017, 13(4):208-219.
3. Dominguez LJ, et al. Biochem Biophys Res Commun 2005;330:1-4

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