汇聚一糖

【2018 AACE】从非ICU患者糖尿病管理看基础胰岛素的历久弥新

 

会议快讯  
 

院内高血糖会增加患者并发症和死亡风险。既往研究证实,胰岛素治疗可有效改善血糖控制、减少院内并发症发生率和死亡率。2018 AACE 年会上,美国学者 Guillermo E. Umpierrez 围绕非 ICU 患者高血糖管理、出院后高血糖管理方案以及特殊情况下的高血糖管理 3 个方面为我们带来精彩演讲,有望为非 ICU 患者糖尿病管理启迪新思路。
 


 

糖尿病住院患者流行病学及疾病负担  

 

调查显示,美国住院糖尿病患者数已突破 750 万,其中约 20~30% 的患者为已确诊糖尿病。糖尿病给社会带来了沉重的经济负担——有数据表明,2012 年间美国已确诊糖尿病患者的总体预估治疗费用为 2,450 亿美元,其中 760 亿美元(41%)用于住院医疗。

 

非ICU患者的高血糖管理  
 

研究证实,高血糖可导致普通病房和接受手术的非 ICU 患者发生不良临床结局,包括住院时间延长、感染、出院后行动不便、死亡等,通过胰岛素治疗方案改善血糖控制可减少住院患者的院内并发症发生率和死亡率。基础餐时胰岛素方案——基础胰岛素类似物/中效胰岛素(每日 1~2 针)+常规/速效胰岛素类似物(每餐前注射),被认为是最符合生理性胰岛素分泌模式的治疗方案。对于初次使用胰岛素的患者,建议胰岛素起始剂量为 0.3~0.5 U/Kg/d,对于老年患者或肾功能受损(肾小球滤过率估计值 [eGFR]<60 mL/min)的患者,起始胰岛素治疗的每日总剂量应 ≤ 0.3 U/Kg/d。
 

非 ICU 患者的胰岛素起始治疗方案

 

1
 

对于可以正常进食的患者,基础-餐时胰岛素方案是治疗首选


基础-餐时方案解决了胰岛素需求的 3 个组成部分,可作为能正常进食患者的首选方案。RABBIT 2 研究显示,与滑动胰岛素方案#相比,既往接受饮食干预或口服降糖药治疗的 2 型糖尿病患者起始基础-餐时方案(甘精*1+谷赖*3)治疗后血糖改善更显著,血糖水平<140 mg/dL 的达标率更高(38% vs. 66%)且两组患者低血糖风险无显著差异;另一项研究在普外科 2 型糖尿病患者中对比了基础-餐时方案与滑动胰岛素方案的疗效和安全性。结果显示,基础餐时方案(甘精*1+谷赖*3)不仅能显著改善血糖控制,还可降低伤口感染、肺炎、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、菌血症等术后并发症发生率。

#滑动胰岛素方案:根据患者的血糖水平,即时调整胰岛素剂量。
 

2
 
对于不能正常进食的患者,基础追加胰岛素方案是治疗首选

 

由于胃口不佳、急性疾病、治疗或手术干预,很多住院患者饮食摄入量减少。近期发布的 Basal Plus 研究共纳入 375 例饮食摄入量减少的 2 型糖尿病患者,受试者被随机分配至 3 种方案:基础餐时组(甘精*1+谷赖*3),根据血糖水平及相应图表调整谷赖胰岛素剂量;基础追加组(甘精*1+谷赖*1),调整谷赖胰岛素剂量;滑动胰岛素组。结果显示,基础追加组患者的血糖改善情况与低血糖风险与基础餐时组相似,提示对于不能正常进食的患者而言,基础追加胰岛素方案是治疗首选。

 

3
 
与NPH相比,以甘精胰岛素为基础的基础-餐时方案低血糖风险更低

 

一项研究对甘精*1+谷赖*3 和 NPH*2+常规胰岛素*3 两种基础餐时方案的疗效与安全性进行了评估。结果显示,组间血糖改善情况、血糖达标率、低血糖事件发生率、住院时间均无显著差异。然而由于 NPH 注射后 8-12 h 时有作用高峰,因此,不能正常进食的住院/手术患者接受 NPH*2+常规胰岛素*3 治疗后低血糖发生风险较高。
 

出院后高血糖管理  


2012 年《非急诊住院患者高血糖的管理:内分泌医师协会临床实践指南》中建议,糖尿病和高血糖患者需要测量 HbA1c,以评估入院前血糖控制,并制定出院治疗方案。
 


出院胰岛素剂量的计算方法

 

特殊情况下的高血糖管理  

 

1
 
肠内/肠外营养

 

接受连续管饲的患者有多种高血糖管理方案可供选择。而在全胃肠外营养(TPN)期间,患者通常更倾向于选择静脉胰岛素输注,该方案通常将 TDD 的 80% 加入 TPN 瓶中,余下作为可调整的胰岛素。
 


肠内营养期间的高血糖管理

 

2
 
糖皮质激素诱导的高血糖

 

类固醇治疗通常与全天血糖浓度升高有关,并且食物反应显著增强。这些患者的夜间胰岛素抵抗减弱,因此基础餐时方案中,仅 35-40% 的 TDD 为基础胰岛素。
 


类固醇诱导的高血糖——非糖尿病患者

 


类固醇诱导的高血糖——糖尿病患者
 

参考文献  

 

1. 2018 AACE:T61-Inpatient Management of Diabetes in Non-ICU Setting: Goals, Challenges and Implications

2. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Arch Intern Med 1997,157(5):545-552

 

SACN.DIA.18.05.4249c  有效期至 2020 年 5 月

2,022

评论区

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发表于 2018-07-17
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很不错
发表于 2018-07-17
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真的不错。
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学习了
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可以
发表于 2018-07-23
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发表于 2018-07-23
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基础胰岛素有助于不能正常进食以及肠内外营养的患者的平稳血糖控制!
发表于 2018-07-23
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好好好
发表于 2018-07-24
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发表于 2018-07-25
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有参考意义。
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很不错的文章。
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发表于 2018-07-26
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发表于 2018-07-30
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赞的很!受教了!
发表于 2018-07-30
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学习啦,太好啦
发表于 2018-08-05
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发表于 2018-08-21
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