汇聚一糖

【2018AACE 专家点津】唐伟教授:「从非 ICU 患者糖尿病管理看基础胰岛素的历久弥新」的临床解读


 

会议快讯

研究证实,院内高血糖显著增加患者的并发症和死亡风险。适当的胰岛素治疗可有效改善血糖控制、减少院内并发症发生率和死亡率。调查显示,美国住院糖尿病患者数已突破750万,其中约70%的患者为住院期间发现的高血糖。2012年间美国已确诊糖尿病患者的总体治疗费用预估为2,450亿美元,其中760亿美元(41%)用于住院医疗。在2018 AACE年会上,美国学者Guillermo E. Umpierrez提出了“非ICU患者高血糖管理、出院后高血糖管理以及特殊情况下的高血糖管理”方案,并指出基础胰岛素的适当使用有助于高血糖患者的管理(【2018 AACE】从非ICU患者糖尿病管理看基础胰岛素的历久弥新)。我们也特别邀请到江苏省省级机关医院--江苏省老年医院内分泌科的唐伟教授进行解读。

 

住院患者高血糖管理中基础胰岛素的应用

 


研究证实,高血糖可导致普通病房和接受手术的非 ICU 患者发生不良临床结局,包括住院时间延长、感染、出院后行动不便、死亡等。胰岛素治疗能够改善血糖控制、减少住院患者的并发症发生率和死亡率。基础-餐时胰岛素方案:基础胰岛素类似物/中效胰岛素(每日 1~2 针)+常规/速效胰岛素类似物(每餐前注射),被认为是最符合生理性胰岛素分泌模式的治疗方案。初次使用胰岛素总剂量(TDD)0.3~0.5 U/Kg/d 起始,老年患者或肾功能受损(肾小球滤过率估计值 [eGFR]<60 mL/min)的患者,建议 TDD ≤ 0.3 U/Kg/d 起始。
 


非 ICU 患者的胰岛素起始治疗方案

 

 

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对于可正常进食的患者,基础-餐时胰岛素方案是治疗首选糖尿病自我管理教育和支持


基础-餐时方案可作为能正常进食患者的首选方案。RABBIT 2 研究显示,既往接受饮食干预或口服降糖药治疗的 2 型糖尿病患者中,起始基础-餐时方案(甘精*1+谷赖*3)治疗与滑动胰岛素方案#相比血糖改善更显著,血糖水平<140 mg/dL(7.8 mmol/L)的达标率更高(66% vs. 38%),两组低血糖风险无显著差异。另一项在普外科 2 型糖尿病患者中的研究,对比了基础-餐时方案与滑动胰岛素方案的疗效和安全性。结果显示,基础餐时方案(甘精*1+谷赖*3)显著改善血糖控制,降低伤口感染、肺炎、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、菌血症等术后并发症发生率,显示该方案的优势。


#滑动胰岛素方案:根据患者的血糖水平,即时调整胰岛素剂量。

 

2
 

基础追加胰岛素方案可作为不能正常进食患者的首选



很多住院患者由于纳差、急性疾病、治疗措施或手术干预等因素,饮食摄入量明显减少,如何有效控制血糖且尽量避免低血糖的发生存在一定困难。近期发布的 Basal Plus 研究,共纳入 375 例饮食摄入量减少的 2 型糖尿病患者,分为基础-餐时组(甘精*1+谷赖*3)、基础追加组(甘精*1+谷赖*1,调整谷赖胰岛素剂量)和滑动胰岛素组。研究者认为,基础追加组患者的血糖改善情况及低血糖风险与基础-餐时组相似,对于不能正常进食的患者,基础追加胰岛素方案可以作为首选。

 

3
 
甘精胰岛素与NPH相比,低血糖风险更低



一项研究评估了甘精*1+谷赖*3 和 NPH*2+常规胰岛素*3 两种基础餐时方案的疗效与安全性,两组血糖改善情况、血糖达标率、低血糖事件发生率、住院时间均无显著差异。但不能正常进食的住院/手术患者接受 NPH*2+常规胰岛素*3 治疗方案时,低血糖发生风险较高。因此,建议选择长效基础胰岛素。


 

特殊情况下的高血糖管理

 


使用肠内/肠外营养的患者血糖波动大,管理较为困难。接受连续管饲的患者可选择胰岛素泵治疗,按序分配基础胰岛素和追加速效或短效胰岛素。在全胃肠外营养(TPN)期间,可以给患者提供胰岛素静脉输注,该方案通常将 TDD 的 80% 加入 TPN 瓶中,根据血糖变化规律酌情调整胰岛素输注剂量。
 


肠内营养期间的高血糖管理

 

住院患者因自身疾病的治疗需要,使用了类固醇激素,可出现血糖异常波动,中餐前至晚餐后这个时间段血糖升高更为显著,夜间由于胰岛素抵抗减弱而出现血糖回落。因此,给予胰岛素治疗时应调整基础-餐时胰岛素剂量,从而有效减少血糖波动和低血糖风险。



类固醇诱导的高血糖——非糖尿病患者



类固醇诱导的高血糖——糖尿病患者

 

 

出院后住院高血糖患者的管理需加强

 


住院期间高血糖管理至关重要,但很多患者在出院后血糖又出现波动,低血糖发生率增加。有患者自身依从性不足,有出院后治疗方法不恰当,也有糖尿病教育管理缺失等因素。根据 2012 年美国《非急诊住院患者高血糖的管理:内分泌医师协会临床实践指南》建议,糖尿病和高血糖患者需检测 HbA1c,以评估入院前血糖控制,并制定出院后治疗方案。应根据患者血糖水平、胰岛素分泌能力、胰岛素抵抗状态、并发症存在与否选择适宜降糖方案,适当减少住院期间降糖药物的剂量(包括基础胰岛素),避免低血糖发生。
 


出院胰岛素剂量的计算方法


 

参考文献

 


1.2018 AACE: T61-Inpatient Management of Diabetes in Non-ICU Setting: Goals, Challenges and Implications

2.Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Diabetes Care 2007,30(9):2181-2186

3.Umpierrez GE, Simley D, Jacobs S, et al. Diabetes Care 2011,34(2):256-261

 

SACN.DIA.18.06.5877a  有效期至2020年6月

 

 

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评论区

1
发表于 2018-07-31
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发表于 2018-07-31
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挺好的内容
发表于 2018-08-02
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内容很棒
发表于 2018-08-04
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很有临床意义
发表于 2018-08-06
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已阅读
发表于 2018-08-08
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