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安全护航 ACS 后患者,降糖药物哪家强

编者按
糖尿病是心血管疾病的危险因素,也是急性冠脉综合征(ACS)和心衰(HF)风险增加独立危险因素 1。与非糖尿病患者相比,糖尿病患者合并 ACS 的预后较差,死亡率较前者高 2-3 倍 2。因此重视糖尿病患者合并 ACS 的治疗对降低患者死亡率、改善预后意义重大。
近年来,降糖药物的心血管(CV)安全性日益受到重视,许多药物都进行了糖尿病合并 CV 危险因素和稳定血管疾病(CVD)患者的心血管结局试验(CVOT)3。对于 2 型糖尿病(T2DM)合并更风险 ACS 患者,我们应该如何选择降糖药物方能「安心」?
发生 ACS 后「危机四伏」
ACS 是指急性心肌缺血引起的一组临床综合征,包括急性 ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非 ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)4,发生 ACS 后仍存在较高的 CV 事件发生风险。一项纳入 5 项随机对照试验(RCT)、总计 8,859 例罹患稳定型缺血性心脏病(SIHD)、STEMI 和 NSTEMI 患者的荟萃分析显示,在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后随访 2 年,STEMI 和 NSTEMI 患者死亡风险均显著高于 SIHD 患者 5; STEMI 患者在 PCI 后的 30 天内的死亡风险显著高于 SIHD 患者 6。
糖尿病患者合并多重 CV 危险因素,再加上冠脉侧支循环发生延迟、血流变呈高凝状态等病理生理改变 2,使得 ACS 后的危机雪上加霜。一项针对 9,492 例(其中 1,927 例合并糖尿病)经 PCI 治疗的患者进行分析的结果显示,糖尿病患者 1 年内的死亡率、0-30 天的死亡率,均约为非糖尿病患者的 2 倍;糖尿病死亡患者中,有 49% 死于 ACS 后 30 天内;1 年内复发心肌梗死的患者中,60% 发生于 ACS 后 30 天内 7。另一项研究评估了 2000-2010 年以色列 ACS 患者在临床特征和结局上的时间趋势,其中 3964 例合并糖尿病,7322 例未合并糖尿病;与非糖尿病患者相比,ACS 合并糖尿病患者的冠状动脉疾病更易发生进展,在 ACS 后 30 天内及 1 年内的全因死亡率显著增加 8。
EXAMINE 研究:聚焦 ACS 后的 CVOT
在不同降糖药物的 CVOT 研究中,入选研究人群心血管危险性的分布特征也不相同,大多研究是针对具有高 CV 风险或有 CVD 病史的 T2DM 患者,而针对 ACS 后 T2DM 患者起始降糖药物治疗安全性的证据较少 (图 1)3。
图 1 CVOT 研究入选研究人群心血管危险性的分布特征
相关 CVOT 显示,在常规降糖治疗基础上,西格列汀和沙格列汀在心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中复合终点的风险非劣效于安慰剂,但沙格列汀治疗后心衰住院相对风险增加 27%(P=0. 007)9,10。
EXAMINE 研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的非劣效性试验,入组了来自 49 个国家 898 个中心的 5380 例既往 15-90 天内发生 ACS 的 T2DM 患者,受试者随机接受阿格列汀或安慰剂治疗,也接受按照地区标准原则对 T2DM 和 CV 风险因素的预防治疗方案。结果显示,阿格列汀是近期唯一在糖尿病合并 ACS 患者中具有 CV 安全性证据的降糖药物 11,12。
阿格列汀安全护航 ACS 后患者
2018 年 6 月,发表于《Journal of the American Heart Association》(IF = 4.45)杂志的 EXAMINE 试验界标分析评估了 T2DM 患者发生 ACS 后早期(6 个月以内)和晚期(6 个月以后)的 CV 事件负担,以及使用阿格列汀治疗后的早期和晚期 CV 事件风险 1。结果显示,早期阶段 CV 死亡/心肌梗死/卒中事件的发生率为 5.3%,而晚期阶段为 8.1%。总体来看,42% 的 CV 事件发生在 ACS 后的早期阶段(6 个月内)1。
ACS 后 15-90 天内使用阿格列汀治疗,不会增加早期 CV 死亡/心肌梗死/卒中事件的风险(HR 0.96,95%CI 0.76-1.21)以及心衰住院风险(HR 1.23, 95% CI 0.84-1.82),同样地,长期阿格列汀治疗也不会增加晚期 CV 死亡/心肌梗死/卒中事件的风险(HR 1.03,95%CI 0.84–1.26)以及心衰住院风险(HR 1.1, 95% CI 0.76-1.59)1。
综上所述,在 ACS 后 6 个月内,T2DM 患者发生心衰事件和 ACS 复发的负担较重。在这一高风险的阶段,以及后续的慢性期阶段,阿格列汀治疗不会增加包括心衰在内的 CV 事件风险 1。
小结
ACS 是 T2DM 患者的常见大血管并发症,危害极大。发生 ACS 之后的 6 个月,是心血管事件复发的高危期,特别是合并 T2DM 患者,此时降糖药物的 CV 安全性尤其值得关注。二肽基肽酶-4(DPP-4) 抑制剂阿格列汀不增加 T2DM 合并 ACS 患者的 CV 事件风险,是该类人群可安心使用的降糖药物。
参考文献
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4M 编号:SACN.DPP.18.09.9863 本材料仅供医学人士参考。
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