从最新指南和共识看,量体裁衣式血糖管理模式发展和药物选择

2019-02-26
19

 

目前,糖尿病流行形式严峻,2017年我国糖尿病患病人数已跃居全球首位1。然而,糖尿病患者血糖控制情况并不理想,血糖达标率不到50%2。由于糖尿病存在多种亚型,每个糖尿病患者血糖谱,并发症特征及用药反应等方面都存在差异,因此,糖尿病管理需要根据患者个体特征进行综合考虑。

 

 

基于糖尿病管理对象、管理目标和管理手段的复杂性,2012美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)首次发布关于“以患者为中心的T2DM高血糖管理方案” 3。此版“以患者为中心的血糖管理方案”从患者的态度,病程,并发症等多维度综合考量患者的管理方案,奠定了高血糖患者个性化管理的理论基础。基于临床专家对糖尿病管理的不断实践和总结,2018年ADA /EASD共识4提出以患者为中心的血糖管理决策流程,新版的血糖管理决策流程将以患者为中心的高血糖管理策略提升到新的高度,其不仅包括血糖管理方案的多维度考量因素,更是为血糖管理指明了最终方向。明确将预防并发症和提高生活质量确定为最终管理目标,提出以患者为中心的血糖管理决策流程的所有环节(包括综合评估患者特征、考虑影响治疗方案的因素、到最后的治疗方案达成,并继续监测和支持)都为达成这个最终目标服务。同时,基于以患者为中心的管理原则,在用药选择方面,首先需要考虑降糖疗效、耐受性和安全性,同时综合考虑患者偏好和费用等方面。在不同类型糖尿病患者的推荐用药方面,根据是否存在ASCVD、心衰风险、低血糖及体重等考量因素,在二甲双胍之后对GLP-1RA和SGLT2i进行了首选推荐;此外也认为GLP-1RA是起始注射治疗的优选用药。2018年12月中旬,最新版2019年ADA指南发布,该指南一方面再次强调以患者为中心的血糖管理策略,另一方面再次肯定了GLP-1RA的优选用药地位5

 

图1. 2012ADA指南到2019 ADA指南“以患者为中心”决策图的转变

 

 

 
磺脲类和基础胰岛素是临床中较为常用并且降糖效果较好的降糖药,GLP-1RA是一种新型的降糖药,相比以上两种降糖药,GLP-1RA降糖疗效如何呢?
 
AWARD-CHN1和LEAD-3研究结果显示,GLP-1RA降糖疗效优于格列美脲6,7
 

图2 GLP-1RA和磺脲类药物治疗后血糖的变化

 

纳入15项随机对照研究的荟萃分析证实GLP-1RA降低HbA1c疗效优于基础胰岛素8

 

3 治疗26(±10)HbA1c自基线的变化

 

 
2019年ADA最新指南5推荐:对于需要最小化低血糖风险和减少体重增加及减重的患者应优选GLP-1RA。
 
一项汇总GLP-1RA临床获益的综述9显示,相比磺脲类、TZD、西格列汀和甘精胰岛素,GLP-1RA治疗后血糖达标(HbA1c<7.0%)且不增加体重和低血糖事件的患者比例更高
 

图4 GLP-1RA、TZD、西格列汀等药物治疗达到复合终点的患者比例

 

2016年发表的一项研究10,对AWARD研究进行事后分析,结果显示,GLP-1RA周制剂度拉糖肽单药或联合其他降糖药物治疗,血糖达标(HbA1c<7.0%)的同时不增加体重和低血糖事件。

 

5 度拉糖肽单药或联合治疗达到复合终点的患者比例

 

 
治疗依从性不佳影响了近一半的糖尿病患者,导致血糖和心血管疾病风险因素控制不佳,以及糖尿病并发症、死亡率、住院和医疗成本增加等问题。2018 ADA/EASD共识和2019新版ADA指南强调,在选择降糖药物时,应特别关注药物治疗的依从性问题4,5
 
GLP-1RA周制剂简化治疗方案,每周一次注射方案,减少治疗频率,减少遗忘风险,提高依从性。
 
6 GLP-1RA周制剂和胰岛素年注射次数比较
 
在GLP-1RA中,度拉糖肽的依从性更好。一项真实世界研究11显示,相比利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂,度拉糖肽显著提高患者的依从性。
 

图7 几种GLP-1RA治疗依从的患者比例

 

 

基于糖尿病管理对象、管理目标、管理手段的复杂性,以患者为中心的诊疗策略成为糖尿病临床管理的共识。理想的糖尿病治疗方案应围绕血糖管理的最终目标,考虑并满足血糖管理决策流程中多方面的管理需求。GLP-1RA降糖疗效优于基础胰岛素,降糖达标的同时不增加体重和低血糖事件,而GLP-1RA周制剂每周一次注射方案,更可减少治疗频率,减少遗忘风险,提高依从性,能较好地契合以患者为中心的综合管理策略,是一种帮助T2DM患者轻松制定个性化量体裁衣式治疗方案的药物选择。

 

PP-MG-CN-1058

 

参考文献:

1.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2017.

2.Wang L, et al. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523

3.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.

4.Davies MJ, et al. Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2461-2498.

5.ADA. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102.

6.Chen YH, et al. Diabetes Obes Metab.2018 Apr 30. doi: 10.1111/dom.13340.

7.Garber A, et al. Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):473-81.

8.Singh S,et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Feb;19(2):228-238.

9.Ross SA, et al. Curr Med Res Opin. 2015 Jan;31(1):125-35.

10.Dungan KM, et al. Diabetes Obes Metab. 2016 Jan;18(1):49-55.

11.American Diabetes Association 78th Scientific Sessions. Poster 1264-P.