2019 ADA 指南新鲜出炉,名家汇聚解读“以患者为中心”的糖尿病诊疗之道

2019-03-14
2

2018年12月17日,美国糖尿病学会(ADA)正式颁布《2019年ADA糖尿病医学诊疗标准》。本次指南结合了“以患者为中心”的诊疗决策,更新了不同情况下的治疗方案推荐路径。近日丁香园请到纪立农教授、于淼教授、李焱教授、周智广教授四位内分泌领域知名专家,请他们对该指南更新进行专业的临床解读。

 

 

纪立农 教授

2019ADA指南深化了“以患者为中心”的血糖管理概念,强调对患者进行个体化治疗,考虑患者个体疾病情况的同时,兼顾了患者的承受能力。推荐的治疗路径也更加明细,根据近几年临床研究结果,针对双胍类后的用药进行了个体化的治疗路径推荐。

 

如针对合并心脑血管疾病、心衰风险或肾功能不全的患者,推荐有心血管保护证据的GLP-1受体激动剂类或SGLT-2抑制剂;对于有体重管理需求的患者,则建议使用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。

 

另外基于目前已有证据,推荐SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂可作为需要降低低血糖风险患者的治疗药物。日益完备的循证证据,使得指南能够针对不同情况的患者做出具体推荐,从而指导临床医生更好地提供个体化服务。总的来说2019新版指南可操作性更强,更有助于临床医生遵循执行,对临床工作的指导价值更大。

 

李焱 教授

以往的旧版指南并没有在二甲双胍之后优先推荐哪个降糖药。GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂也没有得到广泛的关注与应用。2012年,“以患者为中心”的理念首次出现在专家共识的主题中,该理念包括两个部分:一是血糖控制目标个体化,即根据患者的年龄、病程等设定个体化降糖目标;另一部分就是治疗方案的个体化。

 

对于年轻无并发症的患者,可将HbA1c控制在6.5%以下,以期降低未来糖尿病微血管并发症的风险,那么餐前血糖则应控制在6.1mmo/l以下,餐后的高峰血糖需控制在8.0mmo/l以下;对于一般糖尿病患者人群,糖化血红蛋白则应小于7.0%;年老患者病程较长且并发症多,则可适当放宽血糖要求,糖化血红蛋白7.0-8.0%甚至8.5%。

 

而治疗的个体化选择,不仅要考虑患者的年龄、病程,同时要确定患者是否有合并并发症、预期寿命、社会资源、治疗意愿、低血糖危险及其它潜在危害。

 

 

李焱教授

 

新共识推出循环决策图,以期降低患者并发症发生率,改善患者生活质量。因此,治疗药物不仅用于降低血糖,还应考虑心血管和肾脏获益问题,以及低血糖,体重和经济基础等。以往的旧版指南并没有在二甲双胍之后优先推荐哪个降糖药。GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂也没有得到广泛的关注与应用。

 

近年GLP-1受体激动剂的LEADER研究和SGLT-2抑制剂的EMPAREG OUTCOME等研究提供了更多的证据和启示:GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂不仅可有效降低血糖,还可以减少心血管事件和延缓肾脏疾病进展,二类降糖药为降低2型糖尿病患者死亡率、延长寿命带来了希望。

 

但目前大部分CVOT证据都立足在已患有心血管疾病或高危因素的人群上,对于尚无ASCVD或肾脏疾病的糖尿病患者是否也可以获得类似的效果还需要更多循证医学的证据。

 

 

周智广 教授

改善患者的治疗依从性,首先是进行患者教育,包括血糖监测以及指导患者自我血糖检测,帮助患者加强血糖控制。其次是治疗药物的选择,提高药物使用的便利性,如减少口服药物的次数、降低注射药物的注射频率,引入周制剂等。

 

首先应降低用药频率,用药频率高,则患者遗忘率较高;其次,降低药物的副作用,如体重增加和低血糖,也可提高患者依从性;此外,药物的价格、可及性均是影响患者治疗依从性的因素。

 

于淼 教授

慢性疾病多具有终身性和隐匿性的特点,因此提高依从性是慢病管理的关键点。ADA指南一再强调的“以患者为中心”的诊疗策略可以从根本上提高患者依从性。只有切实从患者角度思考问题,综合患者需求、生活状态、职业特点等进行全方位判断,所做出的治疗决策才能够得到患者最大的执行和坚持。

 

新型降糖药物以其“有效、安全、不增加体重”的特点满足了绝大多数患者的需求,提高患者依从性,从而转化为临床疗效的提高。在给药方式和治疗装置上也体现了“以患者为中心”的理念。 胰岛素剂型越来丰富, 预充笔注射装置更加便捷且疼痛小。同样,有GLP-1受体激动剂也采用了预充笔装置,不需预混、混匀等复杂操作,可进一步提高患者依从性。

 

总之,患者依从性提高是慢病管理的根本,需要全方位的系统策略。药物、装置、设备的研发都应从患者的角度出发,把有效、方便、安全充分结合,才能确实满足患者需求。

 

 

于淼教授

 

GLP-1受体激动剂类药物符合“以患者为中心”综合管理的理念。这类药物能有效降糖,低血糖风险低,降低体重并且心血管安全性好。还有一些GLP-1受体激动剂类药物在CVOT中取得了心血管获益。在给药频率和方式上,GLP-1受体激动剂也在持续优化,周制剂极大提高了患者的依从性;预充装置加预置隐藏式针头的设计使给药更便捷且有助于克服针头恐惧。

 

2019ADA指南依然推荐二甲双胍作为基础治疗;再根据是否存在心血管疾病和/或肾病,基于循证证据给出进一步推荐,有心血管和/或肾病获益证据的GLP-1受体激动剂和/或SGLT-2 抑制剂为优先推荐。未来中国CDS指南也会对患者进行细分进而进行针对性推荐。随着循证证据的累积,GLP-1受体激动剂的地位有可能进一步提高,并且可能在更广阔的患者中得到应用。

 

周智广教授

 

GLP-1受体激动剂类药物应用前景广阔。随着经济发展,以及患者营养状况不断改善,肥胖糖尿病患者的比例越来越高,减重的需求进而更加强烈。GLP-1受体激动剂减重作用明显,将会赢得更广的市场。此外,GLP-1受体激动剂不仅有效控糖,还会带来心血管疾病的临床获益;从日制剂变成周制剂,则为患者提供了更大的便利性。

 

PP-MG-CN-1082