量体裁衣:浅谈GLP-1RA在糖尿病个体化治疗中的地位

2019-06-28
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    患者A:年龄30岁,新诊断2型糖尿病,无并发症;

    患者B:年龄75岁,病程20年,合并冠心病。

    请问,“这两位糖尿病患者的血糖控制目标和治疗方案是否相同?”

    “当然不同!”

 

不同糖化血红蛋白(HbA1c)水平患者的血糖谱存在较大差异1,且临床特征也存在明显不同2。既往多项经典大型研究已证实:单一的血糖管理目标并不能使所有患者获益3-7。(图1)

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传统降糖药物,例如磺脲类和胰岛素,虽能带来较理想的降糖疗效,但与此同时并存的低血糖和体重增加风险也同样限制了患者在血糖管理获益最大化8-9。很显然,一刀切式的血糖管理并不能使所有的T2DM患者获益。个体化的治疗策略给糖尿病管理带来更积极的影响,临床研究证实,综合个体化管理(包括6步:疗效评估;结构化教育;结构化&治疗-参考SMBG;结构化文档;系统性分析;个体化治疗)可以有效降低糖尿病患者HbA1c,改善患者治疗依从性,提高医患满意度10-11。可以说,个体化的治疗需求已迫在眉睫。

 

 

以患者为中心的个体化治疗理念是糖尿病管理的发展趋势,糖尿病个体化治疗的意义在于,以患者个体特征和个体需求作为出发点,将最合适的治疗方案给到最合适的患者,简单来说具有三大优势:1. 提高治疗方案的有效性,2. 确保治疗方案安全性,3. 提高患者依从性及满意度。

 

目前,关于个体化治疗应用于糖尿病管理的研究越来越多,基于不断更新的临床证据,促使指南不断更新,并提供更为个体化的建议。2012年,美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)首次明确提出“以患者为中心的T2DM高血糖管理方案“12,到2019年,ADA指南进一步明确了基于决策环的个体化管理策略,并充分考虑降糖药物对心血管及肾脏结局的影响、对体重的影响、低血糖风险和治疗花费等因素13。对于T2DM患者,存在下述情况时优先推荐GLP-1RA:

 

① 合并ASCVD(图2);

② ASCVD合并HF或CKD,且存在SGLT2i禁忌或不耐受以及eGFR低于恰当水平(图2);

③ 不合并ASCVD或CKD,但需考虑减重或减少体重增加(图3);

④ 不合并ASCVD或CKD,但需最小化低血糖风险(图4)

⑤ 一般情况下需启动注射治疗时(图5)。

 

图2 2019年ADA指南对合并ASCVD、HF和CVD患者的用药推荐

 

图3 2019年ADA指南对有减重需求患者的用药推荐

 

图4 2019年ADA指南对需要最小化低血糖风险患者的用药推荐

 

图5 2019年ADA指南对起始注射治疗患者的用药推荐

 

国际权威指南重磅更新,开启糖尿病个体化治疗的新篇章。那么,实施个体化治疗,我们准备好了吗?

 

 

纵观国内外指南,T2DM血糖管理迎来巨大变革,GLP-1RA超越了传统降糖药物的治疗地位,一跃成为控糖界的新星。那么,GLP-1RA在个体化治疗中的地位如何?

 

1、GLP-1RA同时改善6大高血糖病理生理机制

 

GLP-1 RA同时改善“八重奏”中6大病理生理机制:包括调节肠促胰素功能,促进胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,促进葡萄糖利用,抑制肝糖生成,调节神经传导作用14。 (图6)

 

图6

 

2、GLP-1RA契合糖尿病个体化治疗的综合管理需求

 

GLP-1 RA降糖疗效确切,与基础胰岛素相比,降低HbA1c效果相当或更优(图7)15

 

图7

 

系统分析研究显示GLP-1RA的低血糖风险与安慰剂组无显著差异,可见该类药物在降糖的同时并不进一步增加低血糖的风险(图8)16

 

图8

 

GLP-1RA能够带来体重减轻的获益。相较于安慰剂或其他降糖药物,平均可减少体重2.9kg(图9)16。相较于胰岛素,则能达到3.3-5.1kg(P<0.001)17。且多项大型临床研究证明,GLP-1RA具有心血管安全性18-24

 

图9

 

3、周制剂型推动治疗依从性的变革

 

与每日注射制剂相比,GLP-1RA周制剂简化治疗方案,能更好提高患者依从性。一项回顾性队列研究共纳入7319 T2DM患者,研究发现GLP-1RA周制剂治疗6个月后坚持用药患者比例和中位坚持用药时间高于大多数GLP-1RA日制剂,其中周制剂度拉糖肽的坚持用药患者比例达到62%,且中位坚持用药时间超过了300天(图9)25。另一项真实世界队列研究, 在美国HIRD®数据库中选取未接受GLP-1RA治疗T2DM患者,配对度拉糖肽vs.利拉鲁肽(2427对), 度拉糖肽vs艾塞那肽QW(1808对),给予对应治疗后,比较治疗T2DM患者1年的依从性和持续性。结果显示,周制剂度拉糖肽的治疗依从性分别达到67.3%(Vs. 利拉鲁肽 58.5%, P<0.001)和 66.8% (Vs. 艾塞那肽QW 51.3%, P<0.001)(图10) 26

 

图10

 

图11

 

 

由于糖尿病管理对象、目标及手段的复杂性,以患者为中心的血糖管理策略成为糖尿病临床管理的共识。基于近年来不断更新的临床证据,包括GLP-1RAs在内的新型降糖药物得到了疗效及安全性的不断验证,与此同时,也较传统降糖药物更符合糖尿病综合管理的需求,因此指南地位得到不断提高。这为临床血糖管理实践提供了更有指导性的个体化方案。由于GLP-1RAs上市时间尚短,临床应用经验相对有限,今后仍需要开展更多研究,进一步挖掘和验证其在个体化治疗模式下的糖尿病管理价值,使更多患者获益。

 

审批号:PP-LD-CN-1072

 

 

参考文献

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