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食物增稠,让卒中后吞咽无忧
时间:2017年06月15日
首诊记录
首诊日期
2017年4月19日
主诉
左侧肢体麻木伴言语笨拙9天,左侧肢体活动不灵2天
现病史
患者于入院9天前无明显原因及诱因发现左侧肢体麻木,伴头面部麻木,伴言语笨拙,伴饮水呛咳、吞咽困难遂就诊于当地医院,头颅MRI示(2017-04-10 外院):颅内多发腔隙性脑梗死,考虑“脑梗死”,给予改善循环、营养神经等治疗后,未见明显好转,入院2天前,患者出现头晕,天旋地转感,持续2-3分钟缓解,伴恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,非喷射性,伴饮水呛咳、吞咽困难,头颅CT示(2017-04-10 外院):未见明显异常高密度影,患者为求进一步系统诊治就诊于我院急诊,给予“长春西汀、丹参多酚酸”静点治疗,上述症状未见明显好转,现急诊以“脑梗死”收住我疗区,病程中患者无头疼、耳聋、耳鸣、视物模糊等不适。自发病以来患者,精神可,睡眠可,饮食欠佳,大小便正常,近期体重无明显减轻。
既往史及家族史
高血压病史3-4年,最高血压160-170/90mmHg,平素规律服用“硝苯地平片”降压,血压控制在130-140/90mmHg;否认心脏病、糖尿病病史;“左下肢骨折”病史24年,行保守治疗;“小肠疝气”病史60余年,加重半年,具体治疗不详;否认吸烟史;饮酒史40余年,机会性饮酒,1两/次;否认食物、药物过敏史。无重症肌无力病史。
一般查体
血压 175/103mmHg,心率80次/分,心肺腹无特殊。神清,言语笨拙,双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,双眼水平方向眼震,复视,左侧周围性面瘫,左侧肌力4+,左侧轻瘫试验阳性,右侧肌力5级,四肢肌张力正常,双侧腱反射对称引出,左侧偏身痛觉减退,左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准,左侧Babinski征可疑阳性,左侧Chaddock征、右侧Babinski征、Chaddock征阴性,无项强,Kernig征阴性。
神经专科查体
吞咽反射减弱,GCS 评分19和 NIHSS 评分17
吞咽功能筛查
饮水试验5级
吞咽功能临床评估
患者适合蛋羹稠度、一口量是10ml
营养评估
NRS-2002 2分
辅助检查
磁共振头部平扫+弥散:延髓、左侧小脑半球急性及亚急性期腔隙性脑梗死。余检查未见明显异常。
诊断
定位诊断:后循环;定性诊断:缺血性脑血管病
诊断依据及鉴别诊断
老年男性,急性起病;主要表现为左侧肢体麻木伴言语笨拙9天,左侧肢体活动不灵2天;既往:高血压病史3-4年,最高血压160-170/90mmHg,平素规律服用“硝苯地平片”降压,血压控制在130-140/90mmHg;饮酒史40余年,机会性饮酒,1两/次;入院查体:血压 175/103mmHg,心率80次/分,神清,言语笨拙,双眼水平方向眼震,左侧周围性面瘫,左侧肌力4+,左侧轻瘫试验阳性,左侧偏身痛觉减退,左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准,左侧Babinski征可疑阳性。辅助检查:磁共振头部平扫+弥散:延髓、左侧小脑半球急性及亚急性期腔隙性脑梗死。
治疗方案
银杏叶提取物87.5mg,2次/日,静点;胞二磷胆碱0.5g,1次/日,静点;前列地尔10ug,2次/日,加壶;长春西汀30mg,1次/日,静点;丁苯酞氯化钠注射液100ml,2次/日,静点。阿司匹林100mg 1次/日,口服;饮食治疗:固态、蛋羹样食物(140ml液体加入1袋半顺凝宝),床遥高30-45度喂食。
病情转归
血压 143/93mmHg,心率81次/分,神清,言语笨拙,双眼水平方向眼震,左侧周围性面瘫,左侧肌力4+,左侧轻瘫试验阳性,左侧偏身痛觉减退,左侧指鼻、轮替、跟膝胫试验欠稳准,左侧Babinski征可疑阳性。GCS 评分24和 NIHSS 评分11
出院医嘱
阿司匹林100mg 1/日,口服;低盐低脂饮食;规律服药,定期复查;坚持做吞咽康复。
护理产品选择及宣教
根据饮水实验5级及功能评级,给予相应护理。选择顺凝宝1袋半加入140ml液体中调制成蛋羹稠度饮食。
随访记录
专科查体
左侧肢体肌力5-,饮水试验1级,余同前
辅助检查
同前
病情总结
结合患者症状、体征、影像学检查考虑脑梗死诊断成立。 在使用顺凝宝之后,患者的营养状况得以改善。
心得体会
以往对吞咽困难卒中患者进食食物的性状不注意,容易出现误吸甚至由于误吸导致的窒息死亡或是感染性肺炎,使用顺凝宝后,误吸导致的窒息死亡或是感染性肺炎状况减少。8 周的随访过程,患者的不良反应发生率降低,说明了该产品可以帮助锻炼吞咽功能、便于练习。该病例体现了顺凝宝避免了误吸导致的窒息死亡或是感染性肺炎的风险,及对患者营养状况的明显改善。
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