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容积-粘度吞咽测试在卒中后口咽期吞咽障碍患者经口摄食管理中的应用
时间:2017年11月07日
首诊记录
首诊日期
2017 年 3 月 4 日
主诉
右侧肢体活动不利伴吞咽及发声不能二月
现病史
女性,78 岁,于今年 2 月晚饭后突发说话不清,遂至他院急诊,头颅CT示两侧脑室旁、左侧丘脑腔梗,24 小时心电图发现房颤,予以改善脑代谢药物,10 日后症状改善。后因不慎跌倒病情加重,右侧肢体活动不能,言语不能。为求改善吞咽及肢体运动功能于今年 4 月入住我科。
既往史及家族史
无特殊。
一般查体
神志清,精神可,发声不能,听理解相对好,查体配合。双瞳孔等大等圆,直径约 3.5 mm ,直接、间接对光反应可,右侧鼻唇沟浅,伸舌不能。右肺呼吸音弱,心率 78 bpm,律不齐,未及明显杂音、心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛。
神经专科查体
神清,精神可,听理解可,言语不能,右侧鼻唇沟浅,伸舌不能。
吞咽功能筛查
咽反射减弱,舌碗反射减弱,洼田饮水试验 5 级,唾液吞咽试验 30 秒内可完成 1 次空吞咽,喉上抬 < 2 cm,张口困难,圆唇不足,鼓腮不能,伸舌不能,摆舌不能。
吞咽功能临床评估
容积-粘度吞咽测试为患者在轻-中等稠度(蜂蜜稠度)8 ml 时可安全吞咽。
营养评估
未做。
辅助检查
头颅 MRA 双侧椎动脉颅内段浅淡显影,双侧大脑后动脉部分起自后交通动脉,双侧大脑后动脉多发局限性狭窄段,左侧大脑前动脉 A1 段、右侧大脑前动脉 A2 段局限性变窄。头颅 MR 平扫左侧额叶及侧脑室旁急性-亚急性期脑梗死,双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死;血生化示:总胆固醇 3.45 mmol/L;甘油三酯 1.66 mmol/L;
诊断
定位诊断:左侧额叶及侧脑室旁;定性诊断:缺血性脑血管病
诊断依据及鉴别诊断
老年女性,急性起病。主要表现为右侧肢体活动不利伴吞咽障碍二月。头颅 MR 平扫左侧额叶及侧脑室旁急性-亚急性期脑梗死,双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死,老年脑改变。评估:咽反射减弱,舌碗反射减弱,呕吐反射减弱,洼田饮水试验 5 级,唾液吞咽试验 30 秒内可完成 1 次空吞咽,喉上抬 < 2cm,张口困难,圆唇不足,鼓腮不能,伸舌不能,摆舌不能。容积-粘度吞咽测试为患者在轻-中等稠度(蜂蜜稠度) 8 ml 时可安全吞咽。诊断明确。
治疗方案
药物治疗:泰嘉 75 mgqd 抗血小板聚集,丁苯肽 0.2 gtid 营养神经,奥拉西坦 1#qd 改善脑代谢,拜新同 30 mgqd 降压,倍他乐克早 47.5 mg、晚 23.75 mg+地高辛 0.25 #qd 改善心功能,乐友 0.5 #qd 改善情绪,罗盖全 0.25 ugqd 促进钙吸收,能全力 500 mlbid + 安素 40 gtid 补充营养等。康复治疗:1.间接训练:20-30 分/次,1 次/天,5 天/周,2 周为一疗程。(1)K点刺激:促进张口和诱发吞咽反射。(2)舌肌主被动康复训练:用吸舌器直接牵引舌头作各方向被动运动治疗或嘱患者做主动伸缩舌运动,治疗师施加抗阻运动,以增强舌肌后缩、前伸力量。(3)口面部震动刺激:用改良的震动器刷擦口腔内颊部、舌部或面部,给予这些部位深浅感觉刺激,提高口面部的运动协调能力。(4)冰酸刺激:空吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激,提高口咽对食团知觉的敏感度,通过刺激脑干的激活系统,提高对食物的感知和对进食吞咽的注意力。2.低频电刺激:NMES(神经肌肉电刺激)用于强化吞咽相关的无力肌肉,帮助恢复运动控制,帮助喉提升,增加咽肌收缩力量与速度。20 分/次,1 次/天,5 天/周,2 周为一疗程。3.直接训练及摄食管理:(1)Shaker 训练:在患者吞咽前练习,又称抬头训练,目的是提高食管上段扩约肌开放的时间和宽度,促进吞咽后因食管上段扩约肌开放不全而引起的咽部残留食物的清除。(2)Mendelsohn 手法:在患者进食时,通过被动抬升喉可以增加环咽肌开放的时间与宽度,避免误吸,改善整体吞咽协调性。(3)食物调整:在液体食物添加食品增稠剂来增加食物的稠度。(4)吞咽姿势调整:嘱患者在吞咽食物时用点头及转头的方式增加吞咽压力清除咽腔残留食物。
病情转归
在经过 2 周间接训练结合直接摄食训练后,患者可以在食物处理成中稠度的基础上全部经口喂食并成功拔除了鼻饲管,且并未产生误咽、误呛等情况,营养状况良好。
出院医嘱
嘱继续使用食物增稠剂处理食物,经口进食;坚持服药,随诊;坚持吞咽康复。
护理产品选择及宣教
选择食物增稠剂(顺凝宝)帮助患者进食。
随访记录
专科查体
同前
辅助检查
同前
病情总结
口咽期吞咽障碍在脑卒中患者中最为常见,主要以口部肌肉的运动功能障碍导致对食物的研磨聚拢及向咽运送出了问题,而咽反射的减弱又导致对食物的感知能力下降造成吞咽延迟并容易导致食物残留,有较大的隐性误吸风险。临床上对此类患者的吞咽训练除了对口部喉部肌肉的感觉力量训练之外,还要进行循序渐进的进食训练,而通过使用“容积-粘度测试”筛查后,可以帮助治疗师更为准确的调整患者摄食食物的一口量及稠度,降低误吸风险的同时也提高了治疗效率,使患者满意度大为提升。
心得体会
容积-粘度吞咽测试对于脑卒中后口咽期吞咽障碍患者经口摄食管理中的食物选择是较具临床实用性的筛查方法。 根据筛查结果指导患者使用顺凝宝调配食物稠度可以使经口进食过程更加安全
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发表于 2018-12-28
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*和船公司保持良好的关系。这里说的是有些船公司可以免除洗箱费和修箱费。这是可以帮助进口公司可以做到的服务,很容易产生良好的印象。 *有一家外贸合作公司。现在一些工厂也在出口,未必有进出口权,但也有外国厂商通过互联网找来了,那么你在揽业务的同时,发现这种没有进出口权的工厂,就可以帮助他。既揽了业务,又代理了出口。
发表于 2018-10-11
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