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脑卒中患者吞咽障碍的筛查评估和治疗

Nancy B. Swigert教授
Nancy B. Swigert,M.A.,CCC-SLP , 美国言语语言病理学家 , BCS-S , 医学委员会认证的吞咽和吞咽障碍专家,Speech-Language Pathologist 语音语言病理学家,Board Certified Specialist in Swallowing and Swallowing Disorders 吞咽及吞咽障碍委员会认证专家

在 2017 年 6 月 22 日召开的北京天坛会议中,我们采访了美国语音语言病理学家 , BCS-S , 医学委员会认证的吞咽和吞咽障碍专家 Nancy B. Swigert 。Nancy 教授详细解答了卒中患者吞咽障碍的筛查方法,评估方法,以及如何治疗脑卒中后患者的吞咽障碍

 

 

1. 为什么必须重视脑卒中后患者的吞咽障碍?

脑卒中是美国人群主要的死亡原因之一,具有较高的死亡率和致残率,所有脑卒中患者均需入院治疗。脑卒中后吞咽障碍发生率高达 37%~78%,会明显增加患者误吸及肺炎的发生风险,并导致脱水、营养不良及电解质紊乱。另一方面,吞咽障碍会降低进食量并影响食欲。

2. 如何对脑卒中后患者进行吞咽障碍的筛查和评估?

脑卒中发生后,应在进食食物和液体前尽早进行吞咽障碍的筛查。进行筛查的主要目的是明确患者是否具有发生吞咽障碍的风险。吞咽障碍筛查在美国、英国及欧洲均作为对脑卒中患者的常规检查被广泛使用。筛查方法多种多样,如加拿大多伦多床旁吞咽筛查试验(TOR-BSST)和 3 盎司饮水试验,每种筛查方法都有各自的优缺点。容积-粘度吞咽测试(V-VST)是最常用的筛查方法之一,这也是我今天想着重谈论的方法。V-VST 可以明确患者是否存在吞咽障碍,并进一步分析吞咽障碍的种类、明确造成障碍的具体原因。在美国,评估方法包括床旁评估和仪器评估。仪器评估主要包括两种类型:分别是 X 线荧光放射吞咽检查和内镜吞咽检查;其中后者可以帮助我们动态观察吞咽时喉部的情况。

3. 在吞咽障碍评估中,由于国内仪器评估设备有限,您如何看待床旁评估,特别是 V-VST?

我认为 V-VST 可以用于指导吞咽障碍患者的饮食管理。V-VST 是一项敏感度及特异度都较高的测试。V-VST 使用不同粘度的液体进行测试,故患者可依据测试结果选择合适粘度的液体和食物。V-VST 首先测试患者吞咽糖浆样液体的能力,顺利通过后测试患者吞咽蜂蜜样液体的能力,最后测试吞咽布丁样液体的能力,三种粘度的液体吞咽测试结果可以告诉检查者,患者从哪种粘度的食物开始进食是安全的。

4. 脑卒中后患者吞咽障碍的治疗包括哪些方面?

治疗是整体性的。其中一点,是尽可能帮助患者进食。最佳方法为患者选择适合的食物进行吞咽练习。首先可以考虑使用饮食疗法代偿患者的吞咽障碍,比如改进食物的形状、选择合适粘度的液体。此外还可以尝试其他代偿性方法,如改变体位与姿势,找到最利于吞咽的体位与姿势。其他可以考虑的治疗有康复治疗,当喉部肌肉或舌上抬功能存在异常时,可以在进行饮食疗法同时开展相应的康复训练。

5. 脑卒中后吞咽障碍患者应如何进食?各有什么利弊?

如果患者可以经口进食,最大的优点是可以发现最适合患者的食物和液体,帮助他们维持和恢复吞咽功能,针对此类吞咽障碍患者,可以采取改变食物质量和形状的饮食疗法。固体食物如果太硬,可以软化处理并加入增稠剂改变粘度或经搅拌器搅拌后让患者进食。针对液体,找到患者可以吞咽的液体粘度后,可加入增稠剂以增加粘度至蜂蜜样甚至布丁样,方便患者进食,同时需满足患者所需营养。若患者吞咽功能重度障碍,则可能需要短期的鼻饲饮食。鼻饲管置入具有一定的缺陷,如患者不适感,具有感染风险,存在患者自行拔出风险以及发生鼻或喉部溃疡的可能等。在美国,鼻饲饮食一般只持续很短的时间(0~4/5 天)。如果患者吞咽功能无明显恢复,美国医生会选择进行床旁胃部的经皮或内窥镜检查,而中国医生则会延长鼻饲时间,但两种治疗的最终目标均应为促进患者恢复经口饮食。

6. 我们知道,增稠剂可以用于调整食物性状,那么它是如何起作用的?对液体、固体食物,分别有什么作用?

增稠剂具有很强的实用效果,可以用于调整食物的粘度,以满足每个患者的特殊要求。我们常喝的稀薄液体,如茶、牛奶以及水,放置于匙内会很快流出。第一级粘度的液体被称为糖浆样液体,或称轻度粘稠,如果在稀薄液体中加入糖浆样液体增稠剂并放置于匙内,在缓慢倒出时液体可以一滴一滴分开落下。第二级粘度的液体称为蜂蜜样液体,或中度粘稠,如果在稀薄液体中加入蜂蜜样液体增稠剂并放置于匙内,在缓慢倒出时类似真正的蜂蜜,呈现连续的液线而无法分离成滴状。第三级粘度的液体被称为布丁样液体,或极度粘稠,,如果在稀薄液体中加入布丁样液体增稠剂并放置于匙内,你需要抖动汤匙,它才会掉下来,类似布丁。不同患者需要不同粘度的液体,并可根据情况使用冷热水调节至适宜的温度。另外,可以通过煮汤或用搅拌器软化过硬的食物,并选用增稠剂,增稠至合适的粘度,便于患者食用。吞咽障碍患者应避免食用过硬的食物,可以将过硬的食物分解成小块并软化至便于吞咽的粘度和形状后食用。

7. 吞咽障碍的患者经治疗,一般多长时间吞咽功能可恢复?如何安排再评估?

许多脑卒中后吞咽障碍患者在病后 1 周内可恢复吞咽功能,但某些患者吞咽障碍可持续 6 个月或更久。大多数患者在病后 2 周内都会有所改善,这期间的饮食治疗以及避免呼吸系统感染至关重要。建议定期对脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能进行再评估,因为随着脑卒中恢复吞咽功能也会随之有所恢复,这种情况下,需要再次进行 V-VST。例如:有的患者最初评估为可以进食糖浆样液体和搅拌器搅拌过的软食,随着治疗改善,一周后进行再评估是,他们的吞咽功能好转,可以进食稀薄液体了。这时可适当改变饮食,也可以尝试进食需要轻咀嚼的食物。患者出院前和出院后随访时均应进行再评估,可以确认患者吞咽功能正在继续好转,同时可以对他们的饮食进行进一步的指导。

8. 对于经治疗好转出院的吞咽障碍患者,照料者还需要注意什么?

首先,照料者应明确患者可以安全进食的液体粘度和食物类型,并且应熟知在家中制作此类液体和食物的方法,以便患者与家人可以进食相同食材加工的食物。其次,患者进食过程中照料者应注意某些危险信号,如清嗓、咳嗽、窒息等。另外,多数脑卒中患者进入恢复期后,吞咽功能会维持当前状态或进一步恢复,故照料者应缓慢喂食,鼓励患者独自啜饮和咀嚼;患者进食过程中照料者应密切观察患者情况,避免与他交谈。

9. 在中国,多数吞咽障碍患者首先会接受饮水试验,但很少会进行进一步评估,并且会根据饮水实验结果,给予确定患有吞咽障碍的患者鼻饲饮食,您如何看待这个情况?

饮水(洼田)实验是有效的首选筛查方法之一。但患者未能通过饮水(洼田)实验,也不应马上给予鼻饲饮食,更合理的处理方法是进一步进行 V-VST,确定患者是否可以吞咽较黏稠的液体。3 盎司饮水实验和饮水(洼田)实验只能说明患者不能吞咽稀薄液体,但事实上,很多脑卒中患者可以安全吞咽较黏稠的液体。所以,可根据 V-VST 结果尝试经口进食糖浆样液体、蜂蜜样液体或布丁样液体,而不是直接给予鼻饲饮食。

10. 在中国,多数脑卒中后吞咽障碍患者主要由内科医师进行治疗,您认为吞咽障碍患者的治疗团队应如何开展工作,团队应由哪些人员组成?

较理想的团队应由多样化的人员构成,在中国,则需要根据现有的专业人员进行调整;通常,护士会作为一线工作人员对患者进行筛查,同时护士也可以培训人员,开展 V-VST。在治疗方面,若缺乏在治疗吞咽障碍患者领域专业性较强的病理学家,则应由护士、理疗师或医生学习基本训练方法,并指导患者练习,同时,患者家属也应该学会相关训练方法。

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国内外的现状
发表于 2017-08-17
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