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与时俱进,一手掌握 2018 版中国成人 HAP/VAP 指南更新亮点
来自丁香园 2018-10-17

2018 年 5 月,国家卫生健康委员会颁布《持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》,提出,应加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队,继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理等。医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院获得性感染最常见的感染类型,治疗涉及科室和抗菌药物众多,做好HAP/VAP的防治尤为重要。

自 1999 年颁布“医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) ”至今将近 20 年,随着相关研究日益深入,HAP/VAP 的定义发生变化,我国在流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也累积了大量新的研究成果。因此,需要对原有指南进行修订,以更好地指导 HAP/VAP(包括 MRSA 感染)的临床诊疗。

为此,经中华医学会呼吸病学分会感染学组多次讨论修改,“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南”终于千呼万唤始出来,于 2018 年 4 月迎来了更新。

 

更新点一:明确 HAP/VAP 定义,VAP 是 HAP 的特殊类型

HAP 是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h 后新发生的肺炎。

VAP 是指气管插管或气管切开患者接受机械通气 48h 后发生的肺炎,或机械通气撤机、拔管后 48h 内出现的肺炎。

 

更新点二:提出临床诊断标准破解 HAP/VAP 诊断困难的窘境

胸部 X 线或 CT 显示出新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上 3 种临床症状的 2 种或以上,可建立临床诊断:

1. 发热,体温>38℃;

2. 脓性气道分泌物;

3. 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。

在临床诊断的基础上,同时满足病原学诊断,即可作为确定致病菌的依据。

 

更新点三:增加对病情和耐药危险因素的评估,设定临床诊疗路径

病情评估方面

患者需要气管插管机械通气治疗或出现感染性休克,则评估为重症 HAP,如进行有创机械通气治疗的原因并非肺炎,则借助 qSOFA 评分或 APACHE ll 评分判定病情严重程度。

 

耐药危险因素评估方面

专门列出了符合中国国情的耐药危险因素,包括证据充分及可能的耐药危险因素,帮助临床医生更好地识别耐药菌。

 

临床诊疗路径方面

首次提出符合临床实际的 HAP/VAP 诊疗思路,具体如下:

1. 判断 HAP/VAP 诊断是否成立,并评估病情严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素;

2. 尽快采集临床标本,及时开展经验性抗感染治疗;

3. 48~72h 后对病情进行再评估,并根据病情进行针对处理;

4. 继续动态监测病情。

 

更新点四:经验性/目标性治疗更加「中国化」

美国指南的推荐用药相对比较少,但中国是一个人口大国,幅员辽阔,美国指南难以「照进」中国现实。因此,新版指南在中国国情的基础上,推荐了许多在中国广泛应用、证实有效、且质量得到保证的药物,其种类不同于美国指南,提供给临床医生更多的选择。

以替考拉宁为例(表1),阐述历代指南如何与时俱进地推荐贴近中国国情的药物

表 1 历版指南对替考拉宁的推荐

注:MRSA指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;VRE:耐万古霉素肠球菌

1. 由于 1999 年替考拉宁并未在中国上市,因此,该年的 HAP 诊断和治疗指南(草案)[1] 并未推荐替考拉宁。

2. 替考拉宁作为新型的糖肽类抗生素,其组织穿透性好,在骨、肌肉、腹膜液,尤其是上皮细胞衬液(ELF)[2],均可达有效浓度,可见针对肺部感染,替考拉宁组织穿透力强。此外,替考拉宁不仅适用于单纯肺炎,还适用于肺炎合并血流感染。因此,2013 年 VAP 诊断、预防和治疗指南 [3] 推荐替考拉宁作为中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染用药。

3. 自国内广泛应用替考拉宁治疗肺部感染以来,因其使用剂量偏低,一度给临床医生造成其「起效慢、效果差」的固有印象。2017 年 9 月,新版替考拉宁说明书 [4] 获批,更新了使用剂量(负荷剂量:400mg 第一天 1 剂 或 q12h 3 剂 [5] → 400~800mg q12h 3 至 5 剂,维持剂量:200~400mg qd →400~800mg qd),使国内替考拉宁的使用剂量向国外看齐,更有利于取得有效的血药浓度,保障临床疗效。2018年4月,中国成人HAP与VAP诊断和治疗指南[6] 第一次从指南层面明确了替考拉宁的剂量,指导临床医生合理规范应用替考拉宁。

 

更新点五:新建「预防」篇章,将 HAP/VAP 扼杀在摇篮里

预防 HAP/VAP 的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素,包括合理应用抗菌药物等。

 

小结

随着相关研究日益深入,HAP/VAP 循证医学证据不断更新累积,2018 版中国成人 HAP 与 VAP 诊断和治疗指南从定义、诊断标准到评估、治疗等方面都更加明确。临床医生应紧跟国家政策和学术前沿,规范合理使用抗生素。

 

参考文献

[1].  中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 14(4):160-161.

[2].  Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(5):775.

[3].  中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(6):524-543.

[4].  注射用替考拉宁说明书(2017年9月)

[5].  注射用替考拉宁说明书(旧版)

[6].  中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版).中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

SACN.TEI.18.10.11606

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