2018 年 5 月，国家卫生健康委员会颁布《持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，提出，应加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队，继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理等。医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性感染最常见的感染类型，治疗涉及科室和抗菌药物众多，做好HAP/VAP的防治尤为重要。
自 1999 年颁布“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） ”至今将近 20 年，随着相关研究日益深入，HAP/VAP 的定义发生变化，我国在流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也累积了大量新的研究成果。因此，需要对原有指南进行修订，以更好地指导 HAP/VAP（包括 MRSA 感染）的临床诊疗。
为此，经中华医学会呼吸病学分会感染学组多次讨论修改，“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南”终于千呼万唤始出来，于 2018 年 4 月迎来了更新。
更新点一：明确 HAP/VAP 定义，VAP 是 HAP 的特殊类型
HAP 是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h 后新发生的肺炎。
VAP 是指气管插管或气管切开患者接受机械通气 48h 后发生的肺炎，或机械通气撤机、拔管后 48h 内出现的肺炎。
更新点二：提出临床诊断标准破解 HAP/VAP 诊断困难的窘境
胸部 X 线或 CT 显示出新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上 3 种临床症状的 2 种或以上，可建立临床诊断：
1. 发热，体温＞38℃；
2. 脓性气道分泌物；
3. 外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。
在临床诊断的基础上，同时满足病原学诊断，即可作为确定致病菌的依据。
更新点三：增加对病情和耐药危险因素的评估，设定临床诊疗路径
病情评估方面
患者需要气管插管机械通气治疗或出现感染性休克，则评估为重症 HAP，如进行有创机械通气治疗的原因并非肺炎，则借助 qSOFA 评分或 APACHE ll 评分判定病情严重程度。
耐药危险因素评估方面
专门列出了符合中国国情的耐药危险因素，包括证据充分及可能的耐药危险因素，帮助临床医生更好地识别耐药菌。
临床诊疗路径方面
首次提出符合临床实际的 HAP/VAP 诊疗思路，具体如下：
1. 判断 HAP/VAP 诊断是否成立，并评估病情严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；
2. 尽快采集临床标本，及时开展经验性抗感染治疗；
3. 48~72h 后对病情进行再评估，并根据病情进行针对处理；
4. 继续动态监测病情。
更新点四：经验性/目标性治疗更加「中国化」
美国指南的推荐用药相对比较少，但中国是一个人口大国，幅员辽阔，美国指南难以「照进」中国现实。因此，新版指南在中国国情的基础上，推荐了许多在中国广泛应用、证实有效、且质量得到保证的药物，其种类不同于美国指南，提供给临床医生更多的选择。
以替考拉宁为例（表1），阐述历代指南如何与时俱进地推荐贴近中国国情的药物
表 1 历版指南对替考拉宁的推荐
注：MRSA指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌
1. 由于 1999 年替考拉宁并未在中国上市，因此，该年的 HAP 诊断和治疗指南（草案）[1] 并未推荐替考拉宁。
2. 替考拉宁作为新型的糖肽类抗生素，其组织穿透性好，在骨、肌肉、腹膜液，尤其是上皮细胞衬液（ELF）[2]，均可达有效浓度，可见针对肺部感染，替考拉宁组织穿透力强。此外，替考拉宁不仅适用于单纯肺炎，还适用于肺炎合并血流感染。因此，2013 年 VAP 诊断、预防和治疗指南 [3] 推荐替考拉宁作为中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染用药。
3. 自国内广泛应用替考拉宁治疗肺部感染以来，因其使用剂量偏低，一度给临床医生造成其「起效慢、效果差」的固有印象。2017 年 9 月，新版替考拉宁说明书 [4] 获批，更新了使用剂量（负荷剂量：400mg 第一天 1 剂 或 q12h 3 剂 [5] → 400~800mg q12h 3 至 5 剂，维持剂量：200~400mg qd →400~800mg qd），使国内替考拉宁的使用剂量向国外看齐，更有利于取得有效的血药浓度，保障临床疗效。2018年4月，中国成人HAP与VAP诊断和治疗指南[6] 第一次从指南层面明确了替考拉宁的剂量，指导临床医生合理规范应用替考拉宁。
更新点五：新建「预防」篇章，将 HAP/VAP 扼杀在摇篮里
预防 HAP/VAP 的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素，包括合理应用抗菌药物等。
小结
随着相关研究日益深入，HAP/VAP 循证医学证据不断更新累积，2018 版中国成人 HAP 与 VAP 诊断和治疗指南从定义、诊断标准到评估、治疗等方面都更加明确。临床医生应紧跟国家政策和学术前沿，规范合理使用抗生素。
参考文献
[1]. 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 14(4):160-161.
[2]. Mimoz O, Rolland D, Adoun M, et al. Steady-state trough serum and epithelial lining fluid concentrations of teicoplanin 12 mg/kg per day in patients with ventilator-associated pneumonia.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(5):775.
[3]. 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(6):524-543.
[4]. 注射用替考拉宁说明书（2017年9月）
[5]. 注射用替考拉宁说明书（旧版）
[6]. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.中华结核和呼吸杂志，2018，41(4):255-280.
SACN.TEI.18.10.11606