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HAP/VAP 诊疗规范透视与解析
来自丁香园 2019-06-11

2019 年 5 月 23~26 日,中华医学会第 13 次全国重症医学大会(CSCCM)在广东珠海成功召开。为了更好地协助重症医学领域专家就呼吸系统抗感染进行深入交流,促进院内感染的规范化诊治,值此大会召开之际,赛诺菲公司组织举办了一场聚焦在医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)诊疗规范透视与解析的学术会议。会上,南方医科大学珠江医院常平教授主持了会议,中国人民解放军西部战区总医院李福祥教授发表相关学术报告。

会议现场

 

HAP/VAP 定义及流行病学

李福祥教授介绍,《中国成人 HAP/VAP 诊断和治疗指南(2018 版)》(以下简称「指南」)中,HAP 是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h后新发生的肺炎;VAP 是指气管插管或气管切开患者接受机械通气 48h 后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后 48h 内出现的肺炎。

流行病学数据显示,我国总体 HAP/VAP 发生率为 1.4%,呼吸重症监护病房(RICU)发生率明显高于非 RICU(15.4% vs 0.9%)。同时,HAP/VAP 患者具有较高的死亡风险,HAP 为 22.3%,VAP 为 34.5%。HAP/VAP 高发生率及高死亡风险给社会带来了沉重的医疗负担。

根据中国院内感染细菌耐药监测(CARES)2007-2013 年数据,金葡菌是 HAP 主要致病菌之一,近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在金葡菌中所占比例均超过50%。患者年龄、既往 12 个月内分离出 MRSA、近 90 天内住院是 HAP 患者感染 MRSA 的主要高危因素。

 

HAP/VAP 的诊疗策略

HAP/VAP 的诊疗过程分为4步,可简单概括为:初步诊断和评估、微生物标本采集、经验性抗菌治疗、目标性抗菌治疗。

诊断方面,HAP/VAP 的临床表现、病情严重程度不同,目前尚无诊断的「金标准」。通过胸部 X 线或 CT 显示新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃影,以及出现体温 >38℃、脓性气道分泌物、外周血白细胞计数 >10x109/L 或 <4x109/L 中的 2 种及以上症状时,可初步诊断为 HAP/VAP。

初步诊断后,应对患者进行病情严重程度评估和耐药风险评估。呼吸道存在 MRSA 定植、所在医疗单位内 MRSA 分离率高是感染 MRSA 的相对特定危险因素。

在综合评估后,应及时对患者进行微生物标本采集。指南强调,抗感染治疗前或调整方案前应尽可能送检合格的病原学标本,排除污染或定植的干扰。呼吸道样本首选下呼吸道样本,如气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液、防污染样本刷、痰液等。同时血培养、胸腔积液等多样本采集同时进行。

在未明确病原微生物情况下,经验性抗菌治疗是控制感染病情的重要策略。我国指南指出,对有 MRSA 感染风险的 HAP/VAP 患者,经验性抗菌治疗应联用糖肽类(替考拉宁、万古霉素)或利奈唑胺。

在已明确病原微生物情况下,应结合病原结果,并根据药敏情况,调整用药,即目标治疗。

指南指出,对明确有 MRSA 感染的患者,建议给予患者糖肽类药物(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)或利奈唑胺。其中,替考拉宁推荐负荷剂量为 6-12mg/kg(或 400-800mg)、1 次/12h,连续 3 次,之后以 400mg,1次/d 维持。一般抗感染治疗为 7 天,但证据显示,对 MRSA 感染患者,短疗程抗菌治疗具有更高的 28 天死亡率与肺炎复发率,因此对 MRSA 感染建议延长抗菌疗程至 10-15 天。

 

替考拉宁治疗 HAP/VAP 患者的疗效与安全性

糖肽类抗生素是治疗 MRSA 感染的重要治疗药物。替考拉宁是优化升级版的糖肽类抗生素。在结构上,替考拉宁与特定的肽聚糖序列相结合,在细菌细胞壁合成过程中实现双重阻断作用:阻断糖基转移酶的反应和肽聚糖合成的转肽反应,从而限制细菌生长和繁殖。结构上的优化,使得替考拉宁较万古霉素具有更多药代动力学方面的优势,体现在更好的组织穿透性(组织浓度更高)、更长的半衰期、与作用靶点更稳定的结合。

2017 年中国细菌耐药监测网的数据提示,在我国,MRSA 对替考拉宁敏感率为 100%。

目前,替考拉宁获国内外多项指南/共识推荐用于 HAP/VAP 的治疗,并给出了明确的剂量使用说明,充分强调了充足剂量对保证临床获益的重要性。2017 年,国内替考拉宁说明书对肺炎患者的剂量做出更新,2018 年中国 HAP/VAP 指南推荐与更新后的说明书保持了一致,也即:替考拉宁用于 HAP/VAP 负荷剂量应为 6-12mg/kg(或 400-800 mg)、1 次/12h,连续 3 次,之后以 400mg,1次/d 维持。重度感染的患者至少应给予 800mg q12,3 次的负荷剂量。

利奈唑胺是可用于 MRSA 感染的 HAP/VAP 患者的另一类治疗药物。荟萃分析显示,糖肽类治疗HAP在临床治愈率方面与利奈唑胺无显著差异,但在安全性方面糖肽类显著更优。

2019 年的一项国内研究探讨了替考拉宁药代动力学指导个体化用药在重症 G+ 菌感染患者中的优势。结果显示,替考拉宁优化组谷浓度和AUC/MIC值达标率更高,细菌清除率和治疗有效率均显著高于标准组,治疗时间也显著更短(8d vs 9d,P=0.012)。同时,替考拉宁优化组第 4 天的白细胞、C 反应蛋白(CRP)等炎症指标下降也更快。但两组不良反应发生率无显著差异。研究者在文章结论中指出,对于重症感染患者,至少需要给予 600mg q12,3 次的负荷剂量。这提示,替考拉宁更高剂量将给重症 G+ 菌感染患者带来更多获益,且不良反应没有明显增加。

 

总结

HAP/VAP 作为我国院内常见感染疾病,造成了较为沉重的医疗负担。MRSA 是 HAP/VAP 主要致病菌之一,因此有效、充分的抗 MRSA 治疗对改善我国院内 HAP/VAP 管理现状有重要意义。替考拉宁是升级版的糖肽类抗生素,被国内外指南推荐用于有MRSA感染风险的HAP/VAP经验性治疗以及确证有 MRSA 感染的 HAP/VAP 患者的目标治疗,同时指南强调了足量给药以及实现目标谷浓度的重要临床意义。目前,国内替考拉宁新版说明书指出:在重症 HAP/VAP 患者中,负荷剂量应为 6-12mg/kg(或 400-800mg),q12h,3 次,之后以 400mg qd 维持。期待该药在 HAP/VAP 治疗能更好地发挥其价值。

会场花絮

 

 

 

SACN.TEI.19.05.5719a

有效期:2020.11

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