猜猜看,Care Me含义知多少?这个论坛不简单

编者按:

Care Me?照顾我?这意思的确没错,但再想想?如今当医生大不易,思维需联想,妙手会拆字。当面对糖尿病这种顽疾,尤需开创新思路。2019 年 4 月 21 日和 27 日,Merck Care Me 论坛分别在北京、上海两地隆重召开,邀请内分泌、心血管、肾科三个领域专家,就糖尿病药物治疗新策略进行了别开生面的探讨。Care Me 到底照顾了谁?嘿嘿,让我们一起来看看。


「Care Me」共病治疗新理念:心肾代谢全面获益

所谓「Care Me」共病,即 Cardio+Renal+Metabolic,指 2 型糖尿病(T2DM)合并心-肾-代谢性疾病的共病状况,心血管疾病(CVD)、肾病、糖尿病互为因果,形成恶性循环。一项超过 53 万例 T2DM 患者的真实世界研究显示,「Care Me」共病患者高达 93%。新观点认为,除传统的能量代谢机制之外,血流动力学机制也是「Care Me」共病的重要机制之一。T2DM 患者的高胰岛素水平会引起血容量增加及水钠潴留,肾脏 SGLT2 表达上调使得钠与葡萄糖重吸收增加,最终也会引起水钠潴留。

那么,糖尿病治疗手段如何从「Care Me」共病出发呢?2019 年美国糖尿病协会(ADA)指南建议需先进行疾病状态评估,根据合并疾病(CVD、心衰或慢性肾病)选择兼顾心肾代谢获益的降糖药物。新型降糖药 SGLT2 抑制剂(如卡格列净)兼具能量代谢及血流动力学改善机制,且有充分循证医学证据证实其可为 T2DM 患者带来心肾代谢全面获益,将在 Care Me 治疗策略中发挥重要作用。

Cardio:不忘初心,糖尿病心血管共病治疗「心」武器

Care Me 头两个字母「Ca」源自心脏(Cardio)。糖尿病从来就不乏难兄难弟,CVD 首当其冲。约 50% 以上 CVD 患者合并糖尿病,且共病显著增加死亡风险,故最新指南推荐 CVD 合并糖尿病患者优先应用心血管保护的降糖药,如 SGLT2 抑制剂。以卡格列净为例,CANVAS 研究证实其可降低 3 点 MACE 风险 14%(P = 0.02,图 1),而且是唯一降低所有组分风险的 SGLT2 抑制剂。卡格列净是目前唯一 FDA 批准 MACE 适应症的口服降糖药:降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的发生。此外,国内外最新心衰指南一致推荐 SGLT2 抑制剂用于预防或延缓心衰相关结局,卡格列净心衰获益明确。


图 1. 3 个 CVOT 研究总体人群 MACE 结局:恩格列净和卡格列净均显著降低 MACE 14%,达格列净 MACE 未达统计学差异

Renal:肾谋远略,从 CREDENCE 看糖尿病肾病保护新纪元

将 Care Me 一分为三来看,中间两个字母「re」代表肾脏(Renal)。对糖尿病患者而言,如果说 CVD 排老大的话,肾病完全有资格排老二。糖尿病肾病不仅常见、而且难治。2001 年,RENAAL 研究和 IDNT 研究的公布,使 RAAS 抑制剂成为了糖尿病肾病标准治疗药物,受到各大指南的推荐。但是,RAAS 抑制剂用于糖尿病肾病的一级预防治疗存在争议,其在糖尿病不伴有高血压的患者缺乏肾脏硬终点数据,且由于不良事件,ACEI 和 ARB 不能联用。此后,近 20 年一直未有突破的新疗法。近期,SGLT2 抑制剂的 CVOT 研究中虽然普遍获得了潜在肾脏获益,但肾脏结局均不是主要终点,其在 CVD 及其高风险以外的人群,是否有潜在获益尚未可知。所幸,现在我们终于等来了全球首个降糖药肾脏硬终点研究 CREDENCE 的令人兴奋的结果(图 2)。


图 2. 自 2001 年 RENAAL 和 IDNT 研究后,CREDENCE 是 20 年来首项证实糖尿病肾脏获益的研究

4 月 15 日,该研究在世界肾脏病大会上重磅揭晓。结果证实,在现有肾脏标准治疗(患者经过充分足量的 RAAS 抑制剂治疗)的基础上,与安慰剂相比,卡格列净显著降低 T2DM 合并肾病患者的肾脏复合硬终点(终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡)风险达 30%(P = 0.00001,图 3),降低肾脏特异性复合终点(终末期肾病、血清肌酐倍增或肾脏死亡)风险达 34%(P<0.001),降低终末期肾病发生风险 32%(P = 0.002),并可有效降低白蛋白尿(UACR)31%,延缓 eGFR 下降。同时,该研究再次证实了卡格列净的心血管获益,显著降低 3 点 MACE 风险 20%,降低心衰住院风险 39%;而且安全性良好,不增加截肢和骨折风险。


图 3. CREDENCE 研究:卡格列净降低肾脏硬终点风险

随着心血管结局研究 CANVAS 和肾脏结局研究 CREDENCE 的结果公布,卡格列净成为全球首个心、肾硬终点获益的降糖药。最新指南推荐 SGLT2 抑制剂(卡格列净)作为糖尿病合并肾病患者的优选用药,将开创糖尿病肾病管理新纪元。


 

Metabolic:降糖减重,全面改善代谢指标 KgA1c

现在轮到最后两个字母「Me」了,聪明的你肯定已经明白它意指「代谢」(Metabolic)。中国近 60% 的 T2DM 患者合并超重肥胖,带来多重风险,包括不利于血糖控制、增加 CVD 及死亡风险等。对于合并超重肥胖的糖尿病患者,体重控制(Kg)应贯穿血糖管理(A1c)的始终,如何实现 KgA1c 共同达标呢?简言之,生活方式干预必不可少,通常联合药物治疗,代谢手术适当把握。其中,在降糖药物的选择上,SGLT2 抑制剂是指南推荐的 T2DM 合并超重肥胖患者优选用药。卡格列净减入促排,通过减少肠道糖吸收和增加尿糖排泄双重机制,来改善能量失衡,从而实现降糖减重共达标。卡格列净减重主要源于对体内脂肪含量的减少,显著减少腹部皮下及内脏脂肪,缩减腰围。众多 RCT 及真实世界研究均证实,卡格列净持续改善代谢指标 KgA1c,较其他 SGLT2 抑制剂优势更明显(图 4)。

图 4. 卡格列净显著改善代谢指标 KgA1c


 

结语

糖尿病及其并发症大流行时代下,心-肾-代谢共病已成糖尿病患者主流形式。Care Me 共病治疗新理念,立足于全面改善代谢指标 KgA1c,同时改善心血管、肾脏远期结局。卡格列净作为首个心、肾硬终点获益的降糖药,将开创糖尿病药物治疗的心-肾-代谢全面获益的新时代!