重磅!ESC/EASD指南更新:SGLT2抑制剂跻身一线口服降糖药,与二甲双胍优选于不同人群

8 月 31 日,欧洲心脏病学学会(ESC)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合制定的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》(以下简称「新指南」)于 2019 ESC 年会上公布,同期发布于 European Heart Journal 杂志 [1]

基于近年来心血管疾病(CVD)合并糖尿病管理的 RCT 研究获得突破性进展,新指南相较于 2013 版进行了重大更新,在治疗理念上更加强调糖尿病管理应以防治 CVD 为主要目的,并建议将是否有利于改善心血管预后作为评价降糖药的首要标准。相应地,新指南推荐的降糖治疗流程打破传统格局,为 CVD 或高风险患者提供了全新治疗思路(图 1)。其中,SGLT2 抑制剂因明确的心血管和肾脏获益而成为当之无愧的「明星药」,本文将重点对此进行解读。


图 1. 2019 ESC/EASD 新指南:降糖药物选择流程

降糖治疗流程突破传统:SGLT2 抑制剂成为合并 CVD 或高危/极高危心血管风险患者的一线首选

根据新指南推荐的降糖治疗流程,首先应评估糖尿病患者的心血管风险,并以此为依据来选择降糖药物。

·对于初治的 2 型糖尿病(T2DM)患者,若合并 ASCVD 或高危/极高危心血管风险,首选 SGLT2 抑制剂或 GLP-1RA 单药治疗。在 HbA1c 控制不达标时再联用二甲双胍。若无合并 ASCVD 或高危/极高危心血管风险,二甲双胍仍为一线首选。

·对于已接受二甲双胍治疗的 T2DM 患者,若合并 ASCVD 或高危/极高危心血管风险,应联用 SGLT2 抑制剂或 GLP-1RA,不需考虑 HbA1c 控制水平。

换言之,只要合并 ASCVD 或属于高危/极高危心血管风险,无论其血糖情况如何,均应使用 SGLT2 抑制剂或 GLP-1RA,不需考虑 HbA1c 控制水平,其他情况的患者仍应首选二甲双胍。SGLT2 抑制剂之所以备受新指南青睐而跃升一线降糖药,主要基于心血管结局研究(CVOT)的有力证据。以卡格列净为例,CANVAS 研究证实其可降低 3 点 MACE 风险 14%(P = 0.02),而且是唯一降低所有组分风险的 SGLT2 抑制剂(图 2);对于确诊 CVD 的 T2DM 患者,MACE 发生风险显著下降 18%[2]。卡格列净是目前唯一 FDA 批准 MACE 适应症的口服降糖药:降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的发生。


图 2.  CANVAS 研究:卡格列净降低 3 点 MACE 所有组分风险

新指南建议:对于 T2DM 合并 CVD 或高危/极高危心血管风险者,可应用恩格列净、卡格列净或达格列净以降低心血管事件风险(Ⅰ类证据,A 级推荐);并界定了具体适用人群:

·极高危心血管风险:包括已合并 CVD;或出现靶器官损害(蛋白尿、eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的肾功能损害、左室肥厚或视网膜病变);或存在 ≥ 3 项主要危险因素(老龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖);或早发型 1 型糖尿病病程较长(≥ 20 年)。

·高危心血管风险:糖尿病病程 ≥ 10 年,无靶器官损害,存在其他危险因素。

糖尿病合并心衰:SGLT2 抑制剂成为ⅠA 类推荐的降糖药

新指南指出,糖尿病合并心衰可显著增加患者心衰住院、全因死亡和心血管死亡风险。糖尿病合并心衰的一线降糖药应包括二甲双胍和 SGLT2 抑制剂,而沙格列汀、吡格列酮和罗格列酮不推荐用于糖尿病合并心衰患者。其中,二甲双胍推荐用于 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者(Ⅱa,C);SGLT2 抑制剂(恩格列净、卡格列净或达格列净)可减少糖尿病患者心衰住院风险,推荐用于合并心衰患者(Ⅰ,A)。CANVAS 研究证实,卡格列净可显著降低心衰住院风险 32%[3]

糖尿病合并慢性肾脏病:SGLT2 抑制剂成为Ⅰ类推荐的降糖药

新指南强调,慢性肾脏病(CKD)是 CVD 的重要危险因素,T2DM 合并 CKD 患者应被列为最高心血管风险来加强管理。近年来,CVOT 结果支持 SGLT2 抑制剂和 GLP-1RA 可能提供肾保护作用。肾脏结局研究-CREDENCE 研究证实,卡格列净显著降低终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的主要终点发生风险达 30%[4]。基于以上证据,新指南推荐:SGLT2 抑制剂(恩格列净、卡格列净或达格列净)可降低肾脏终点风险,推荐用于 eGFR ≥ 30~90 ml/min/1.73m2 的患者(Ⅰ,B)

结语

2019 ESC/EASD 新指南为糖尿病及 CVD 的管理提供了重要参考信息。糖尿病管理首要目的是降低 CVD 风险,而心血管是否获益也成为评价降糖药的主要标准。SGLT2 抑制剂(如卡格列净)作为备受瞩目的降糖新药,近年来积累了有力的循证证据,促使指南进行重大更新,在糖尿病管理中发挥着越来越重要的作用。尤其是对于合并 CVD 或高危/极高危心血管风险者,SGLT2 抑制剂已跻身一线地位,开创了糖尿病药物治疗的新时代!

参考文献:
1. European Heart Journal (2019) 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486
2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
3. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2018; 137(4): 323-334.
4. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.