又是它!SGLT2i一招制敌“糖心肾”,连心衰也能搞得定?

编者按

糖尿病折磨人,表现在方方面面,从头到脚全身各器官均可受累,万一摊上心、肾等重要脏器,那后果就更别说了。在大家伙儿都努力奔小康的时候,居然还有这么大个「绊脚石」阻挡在人们幸福长寿的路上?简直不可忍。于是乎,近年来新型降糖药如雨后春笋,而 SGLT2 抑制剂可以说是其中最为拔尖的一个。火到什么程度?它不仅在各国权威指南更新推荐中频频亮相,而且迅速成为 2 型糖尿病(T2DM)标准治疗之一。

当然,SGLT2 抑制剂可不是「流量明星」,真材实料多了去。在 2020 年 6 月 2~5 日举办的 CARE ME 云论坛 2 中,糖尿病、心血管和肾脏领域专家再次携手探讨了 SGLT2 抑制剂的最新进展。从药理特性到临床获益,再到难缠的心衰问题,快来看看专家们如何解析?

 

一、从机制到获益,解析卡格列净(怡可安®)药理特性和临床优势

自 2018 年卡格列净在中国上市以来,取得了许多骄人的成绩。2019 年 CREDENCE 研究结果的公布,加之 2017 年公布的 CANVAS 研究,使卡格列净成为全球首个被心血管结局研究和肾脏结局研究证实具有心肾硬终点获益的降糖药。国内外糖尿病及心血管指南和共识也快速更新,一致推荐卡格列净等 SGLT2 抑制剂作为 T2DM 治疗的标准方案。2019 年 11 月底,卡格列净正式列入国家谈判医保目录,中国 2 型糖尿病患者将从中大大受益。

1、卡格列净药理学特点有哪些?

卡格列净具有独特的「减入促排」机制:一方面,抑制肾脏 SGLT2(最大抑制率接近 100%),强效排糖;另一方面,部分抑制肠道 SGLT1(最大抑制率可达 40%~60%),抑制糖吸收。之所以说它独特,是因为在目前已上市的 SGLT2 抑制剂中,能同时抑制肾脏 SGLT2 和肠道 SGLT1 且不增加胃肠道反应的药物,仅卡格列净一个(表 1)。

表 1. 卡格列净同时抑制肾脏 SGLT2 和肠道 SGLT1,在已上市 SGLT2 抑制剂中独具特色

即使同是抑制 SGLT2,卡格列净也表现出更多优势:①血浆蛋白结合率高,在体内作用时间更长;②对肾脏 SGLT2 可几乎完全抑制,24 h 内持续抑制 SGLT2 作用更优;③肾糖阈最大下降幅度可达 65%;④实现一天排糖 100 g,相当于丢失 400 千卡热量。

2、卡格列净为 T2DM 患者带来心-肾-代谢全面获益

● 心血管获益:CANVAS 研究证实卡格列净的心血管硬终点获益,获益不仅全面包含 MACE 和心衰,而且覆盖人群广泛(一级 & 二级预防)。

● 肾脏获益:CREDENCE 研究证实卡格列净肾脏硬终点获益,显著降低白蛋白尿、延缓疾病进展。

● 代谢获益:卡格列净降糖同时可改善其他代谢指标,包括减重、降压、降低血尿酸水平和蛋白尿水平等。

 

二、怡心怡益:突破糖尿病和心衰的纠缠,重塑 T2DM 管理新模式

 

1、困境:糖尿病和心衰关系密切

糖尿病合并心衰,是内分泌和心内科医生均需面对的双重挑战。T2DM 患者心衰发生风险高,两者相互恶化,预后不良。能量代谢和水钠潴留等血流动力学因素改变,是导致糖尿病患者心衰的主要病因。然而,传统血糖管理方法未能充分降低心衰风险、改善心衰结局。如何突破心衰和糖尿病的纠缠?

2、思辨:T2DM 患者心衰管理模式变革和思考

近年来,SGLT2 抑制剂心血管和肾脏结局研究推动治疗理念变迁。各国糖尿病和心血管指南一致推荐 SGLT2 抑制剂作为糖尿病患者预防和延缓心衰的优选药物。2020ADA 指南建议,合并心衰的 T2DM 患者,无需考虑血糖达标情况,可优先应用卡格列净等 SGLT2 抑制剂。

3、出路:卡格列净心衰获益方面的循证进展

多项权威 RCT 和真实世界研究均证实,卡格列净可为更广泛的 T2DM 患者带来心衰获益(图 1)。

CANVAS 研究:卡格列净显著降低总体 T2DM 人群心血管死亡或心衰住院风险 22%,CVD 一级/二级预防人群心衰获益一致;在合并心衰的 T2DM 人群中,心血管死亡或心衰住院风险降低高达 39%。

CREDENCE 研究:再次证实卡格列净心衰获益,对 T2DM 合并慢性肾脏病人群,其可显著降低 MACE 风险 20% 和心衰风险 39%。无论在不同 eGFR 水平亚组,还是 CVD 一级/二级预防人群,卡格列净均有一致性的心衰获益。

真实世界研究:30 万例 T2DM 患者的 CVD-REAL 研究,卡格列净暴露时间占比过半数(约 53%),SGLT2 抑制剂使心衰风险下降 39%。超过 70 万患者的 OBSERVE-4D 研究结果显示,与非 SGLT2 抑制剂相比,卡格列净降低心衰住院风险 61%。

图 2. 充分循证证实:卡格列净为广泛 T2DM 患者带来心衰获益 
 

三、结语


人类要想更健康、更长寿,必须得踢开糖尿病这个「绊脚石」,而 SGLT2 抑制剂看来是个得力好帮手。卡格列净具有独特「减入促排」的药理特性,可为 T2DM 患者带来心-肾-代谢全面获益;就连难缠的心衰问题,也能一并搞定。能这样一招制敌,难怪 SGLT2 抑制剂备受各大指南青睐,成为 T2DM 治疗的标准方案。