干货!一文掌握四大学科联合公布的“新型降糖药临床应用中国专家建议”!

新型降糖药物在心肾方面无可争议的循证证据,迅速获得心血管、内分泌、肾科等领域的关注,面对这些需终生维持治疗并且现有手段均只能延缓疾病进展、无法突破治疗瓶颈的现状,新药的出现给各相关领域提供了新希望。面对不断增强的多学科合作的呼声,2020 年 3 月 10 日,由中国心血管病学、内分泌学及糖尿病、肾脏病学和神经病学专家组成的专家组制定的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》(以下简称「专家建议」)在《中华高血压杂志》在线发表。

本专家建议推荐

 

● 2 型糖尿病(T2DM)患者的药物治疗应采取综合性策略,包括降糖、降压、调脂及应用阿司匹林,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

● 控糖首要原则是个体化,应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症、病情严重程度等进行综合考虑。

● 降糖药物应优选对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物,包括胰高糖素样肽-1 受体激动剂(GLP-1RA)和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)。

伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)高危因素/合并 ASCVD 的 T2DM:优先推荐 GLP-1RA(利拉鲁肽、度拉糖肽、司美鲁肽)或 SGLT2i(恩格列净、卡格列净、达格列净)。

心力衰竭

LVEF<40% 合并 T2DM:推荐 SGLT2i(达格列净、恩格列净、卡格列净);

LVEF<40% 不合并 T2DM:推荐 SGLT2i(达格列净)为心力衰竭基础治疗药物之一。

慢性肾脏病(CKD)合并 T2DM:降糖药物优先考虑 GLP-1RA(度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽,适用于 eGFR ≥ 15 ml/min/1.73 m2 者);或 SGLT2i(卡格列净、恩格列净、达格列净),适用于 eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 者;密切随访下可用于 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2 者)。

肥胖或超重合并 T2DM:降糖药物优先考虑 GLP-1RA(利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽),或 SGLT2i(卡格列净、恩格列净、达格列净)治疗。

 

工作组主席之一霍勇教授评论:

以结局为治疗导向,推动多学科合作,减少终点事件的发生率

心血管和肾脏终点事件是糖尿病大血管和微血管病变的结果,是糖尿病患者最主要的致死原因。近年来一系列临床研究证据促使 T2DM 的治疗模式从单纯控制血糖转移到改善心血管和肾脏临床结局,即 T2DM 的管理不能仅仅控制血糖,重要的是要减少心肾结局事件的发生,强调以结局为导向的疾病管理策略。对于糖尿病来说,需要内分泌科、心内科、肾内科以及神经科联手,多学科共管。本专家建议的制定,再次强调了多学科协作的重要性,这样才能让糖尿病患者实现全面获益。现在,心内科致力于心血管疾病「防-救-治-康」的一体化建设,强调从预防开始,预防糖尿病、心血管病、肾脏损害、脑卒中等的发生,发病之后注重二级预防康复体系的建设。

关于 SGLT2i 和 GLP-1RA 的应用,本专家建议推荐对于 T2DM 合并 ASCVD 或高危因素、CKD 的患者,可优先考虑选用已被证实可改善心血管和肾脏结局的 GLP-1RA 和 SGLT2i,并及早启动治疗,以降低 ASCVD 和心力衰竭风险,延缓肾脏病变进程,改善患者生存质量和延长患者寿命。对于已接受二甲双胍治疗的 T2DM 患者,亦须加用有获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i。对于心力衰竭患者,无论是否合并 T2DM,建议新增 SGLT2i 作为基础治疗药物之一。

这些循证证据源自 LEADER、SUSTAIN-6、REWIND、EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58、CREDENCE、DAPA-HF 等研究。比如 ,CANVAS 研究表明,卡格列净能够显著降低 T2DM 合并 CVD 一级或二级预防患者 3 点 MACE 风险达 14%,降低心衰住院风险达 33%。而 CREDENCE 研究则发现,在现有肾脏标准治疗基础上,卡格列净显著降低合并 CKD 的 T2DM 患者的肾脏复合硬终点(终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡)风险达 30%。当然,GLP-1RA 和 SGLT2i 的安全性和耐受性好,但在使用过程中仍应注意掌握好注意事项和用药原则。