慢性心衰不能使用二甲双胍?这锅背的有点冤
 
咱不能因为苯乙双胍而连累二甲双胍,它可是有证据加持的,是能为糖尿病伴心衰患者带来获益的降糖基石药物。
 
任何心脏或冠脉疾病的最终结局都是心衰,糖尿病也不例外。糖尿病患者几乎不可避免地会产生心血管并发症,并最终进展为心衰。据统计25%-40%的糖尿病患者同时伴有心衰。
 
多年来,慢性心衰一直被临床医生认为是二甲双胍的禁忌症。而我们翻出那些提到伴有心衰的2型糖尿病患者使用指南和共识中,均建议二甲双胍应是2型糖尿病患者伴慢性心衰的一线用药。《2019 美国糖尿病协会(ADA)糖尿病医学诊疗标准》提出,对于患有稳定性充血性心力衰竭的2型糖尿病患者,如果肾小球滤过率保持> 30 ml/min,可以使用二甲双胍。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者的一线用药。
 
那么,二甲双胍为何会被临床医生认为是心衰的禁忌症呢?且看本文一一述说。
 
为二甲双胍正名!人家安全着呢
 
慢性心衰使用二甲双胍,到底有何顾虑?说起来这是一段曲折故事。
 
既往认为,当机体发生心衰、心梗等诱发组织缺氧状态的疾病时,双胍类药物由于增加乳酸的产生,会使乳酸酸中毒的发生风险增加,因而将其列为心衰患者的绝对禁忌药物。加之,由于双胍类药物的同门——苯乙双胍,在临床应用中发生了一些致命性乳酸酸中毒事件而被撤出市场,对其后续药物上市审批也带来了影响。
 
然而需要注意的是,二甲双胍与苯乙双胍虽然都有“双胍”二字,但两者差别大着呢。
 
它们对乳酸代谢的影响大不相同:
 
苯乙双胍作为一种较老的双胍类药物,可抑制电子传递链、损害氧化磷酸化,进而抑制乳酸的氧化。同时,苯乙双胍在抑制乳酸糖异生的同时,还促进骨骼肌乳酸释放入血,增加血浆乳酸水平,因而使乳酸的产生和氧化不平衡,直接导致乳酸酸中毒风险增加。
 
而二甲双胍并不抑制电子传递链,故而在抑制乳酸糖异生的同时,可促进乳酸氧化代谢,且不影响骨骼肌乳酸释放入血,保持乳酸总体水平的平衡,因而,极少引起血乳酸浓度的升高,并不会直接导致乳酸酸中毒。
 
且已有研究证实,乳酸酸中毒发生率,二甲双胍并不高于其他口服降糖药。
 
有证据!二甲双胍是心衰患者降糖治疗的基石药物
 
在心衰患者中,二甲双胍实际作用如何?在多项大型回顾性研究中,二甲双胍对于心衰患者都表现出很高的安全性和有效性。
 

· 在加拿大的一项回顾分析中,比较了1,883例使用不同控糖方案的糖尿病合并心衰患者(磺脲类42%,二甲双胍11%,两者联用47%),结果显示2.5年随访后,二甲双胍单用组或双药联用组的全因死亡率和住院率远低于单用磺脲类组,且没有因乳酸酸中毒而引发死亡的案例;

· 美国的另一项研究纳入了6,185名糖尿病伴心衰患者,用倾向性评分的方法比较二甲双胍和其他降糖方案的治疗效果,结果显示2年治疗后,二甲双胍治疗组显著降低了全因死亡率;

· 一项囊括了34,000名糖尿病伴心衰患者的荟萃分析比较了二甲双胍和磺脲类对预后的影响,同样显示二甲双胍能大幅降低死亡率(23% vs 37%),在安全性方面,两种药物未见显著差异。

 
基于以上证据,近来,众多中外新指南/共识均一致推荐,在无严重肝肾功能不全的前提下,二甲双胍可用于病情稳定的慢性心衰患者。
 

· 美国糖尿病协会(ADA)指南:从2016年起,ADA《糖尿病诊疗标准》即开始推荐二甲双胍用于病情稳定的慢性心衰患者,并一直持续至今。2019年最新版ADA指南明确指出:若估算肾小球滤过率(eGFR)> 30 ml/min,二甲双胍可用于T2DM合并病情稳定的充血性心力衰竭患者,但不应用于不稳定或住院的慢性心衰患者(B)[2]。 

· 2018年欧洲心脏病学会(ESC)心衰协会共识:在肾功能完好或仅有轻中度不全的前提下(eGFR>30 ml/min),推荐二甲双胍用于2型糖尿病(T2DM)合并心衰患者的一线治疗[1]

· 2018年中国心衰指南:建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者的一线用药(IIa,C),禁用于有严重肝肾功能损害的患者[4]

 
因此,二甲双胍实至名归,是糖尿病伴心衰患者降糖治疗的基石药物。
 
 
参考文献:
 
[1]Misbin RI, Green L, Stadel BV, et al. Lactic acidosis inpatients with diabetes treated with metformin. N Engl J Med. 1998;338(4):265-6.
[2]Eurich DT et al. Improved clinical outcomesassociated with metformin in patients with diabetes and heart failure. DiabetesCare 2005 Oct; 28:2345-51.
[3]AguilarD, Chan W, Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Metformin use and mortality inambulatory patients with diabetes and heart failure. Circ Heart Fail. 2011Jan;4(1):53-8.
[4]Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR et al.Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetesmellitus and heart failure: systematic review of observational studiesinvolving 34,000 patients. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):395-402.