特殊人群如何应用二甲双胍?请收下这份攻略丨专家共识解读第三篇
 
获悉特殊人群应用,心中有数才可万无一失!
 
近年来,随着生活水平的提升、饮食结构的改变,我国2型糖尿病(T2DM)发病率迅速增长,血糖控制不佳造成的包括大血管、微血管病变在内的多种并发症严重危害患者健康,防控现状不容乐观。作为心血管专科医生,有必要了解并掌握控糖一线首选药物——二甲双胍的临床应用,更好地在临床工作中对T2DM患者的血糖进行管理。
 
新近发布的《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》(下文简称“共识”)根据前沿的循证医学证据,对二甲双胍在特殊人群中的应用场景做出具体更新与补充。上一期中,我们共同学习了“二甲双胍的作用机制及临床疗效” (二甲双胍的作用机制及临床疗效,这篇文章讲透了!丨专家共识解读第二篇),在此基础上,熟知“特殊人群的二甲双胍应用”,可以为临床实践提供更为确切的指导。
 
 
1、二甲双胍仍是老龄患者一线首选用药
 
对于肾功能正常的老年T2DM患者,二甲双胍仍是一线首选用药,并没有具体的年龄限制。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果,而且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处,但已出现肾功能减退的老年患者,需要定期监测肾功能(3~6个月检查1次),并根据eGFR调整二甲双胍的剂量,原则如下:eGFR在45~59 ml/(min·1.73m2) 之间需调整剂量;eGFR <45 ml/(min·1.73m2) 时禁用(具体调整方法详见下一条)。
 
2、肾功不全的T2DM患者,使用二甲双胍剂量看eGFR
 
二甲双胍本身不会对肾功能有影响,由于经过肾脏排泄,临床上应根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量:eGFR≥60 mL/(min·1.73m2) 无需调整剂量, eGFR在45~59 mL/(min·1.73m2) 之间需调整剂量,eGFR<45mL/(min·1.73m2) 禁用(Ⅴ级)[1, 13]
 
eGFR在45~59 mL/(min·1.73m2) [1]通常起始剂量为500 mg或850 mg,每日1次;最大剂量为每日1000 mg,分两次服用(Ⅴ级)。
 
3、10岁及以上的儿童或青少年,可以使用二甲双胍
 
对于不以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿,生活方式干预后不达标者以二甲双胍为起始治疗药物[8],每日最高应用剂量不超过2000 mg。不推荐用于10岁以下的儿童[1]
 
4、心衰不是二甲双胍的绝对禁忌症,稳定性心衰患者可以用
 
共识指出,二甲双胍的应用不是导致心衰的原因,其应用甚至可能与糖尿病患者心衰和死亡发生风险的减少、与伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相关 [2, 3, 4]
 
5、妊娠合并糖尿病,二甲双胍或可考虑护航
 
虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病(GDM)患者[9],但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。
 
胰岛素是治疗GDM的首选方法,二甲双胍是可以选择的二线药物。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍,应在胰岛素基础上加用[9],在胰岛素不能使用的情况下可以考虑使用二甲双胍[10]。哺乳期妇女应慎用,必须使用时,应停止哺乳 [1]
 
6、肝功不全的T2DM患者,二甲双胍有使用范围
 
二甲双胍不经肝脏代谢,无肝脏毒性。有胰岛素抵抗和炎症反应时,二甲双胍对肝病的治疗有益[11],可显著改善患者碱性磷酸酶水平[12]。但肝功能严重受损时,乳酸的清除能力明显降低,血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
 
在不同特殊人群中,二甲双胍的临床应用存在相应的指征与禁忌。只有正确掌握二甲双胍在多元场景下的使用方法,才能将其作为武器,在临床工作中游刃有余地发挥最佳疗效,使不同人群的获益最大化。
 
参考文献
 
[1]盐酸二甲双胍片说明书. 2017年3月10日修改版.
[2]Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, et al. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circulation. Heart failure. 2013; 3: 395-402.
[3]Roussel R, Travert F, Pasquet B, et al. Metformin use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis. Archives of internal medicine. 2010; 21: 1892-9.
[4]Romero SP, Andrey JL, Garcia-Egido A, et al. Metformin therapy and prognosis of patients with heart failure and new-onset diabetes mellitus. A propensity-matched study in the community. International journal of cardiology. 2013; 2: 404-12.
[5]American Diabetes A. 9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018; Suppl 1: S86-S104.
[6]Federation. ID. Managing older people with type 2 diabetes. 2013.
[7]中国老年学会老年医学会老年内分泌代谢专员委员会 国解, 中国老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组. . 老年糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版). 中华内科杂志. 2018; 9: 626-640.
[8]Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al. Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics. 2013; 2: 364-82.
[9]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志. 2018; 1: 4-66.
[10]American Diabetes A. 13. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018; Suppl 1: S137-S143.
[11]Bhat A, Sebastiani G, Bhat M. Systematic review: Preventive and therapeutic applications of metformin in liver disease. World journal of hepatology. 2015; 12: 1652-9.
[12]Xu C, Zhao J, Zhou X, et al. Thiazolidinediones versus metformin on improving abnormal liver enzymes in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Oncotarget. 2018; 15: 12389-12399.
[13]中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版). 中国糖尿病杂志. 2016; 6: 455-460.