担心用药安全?记住这3点,安心吃“胍”!丨专家共识解读第四篇
 
安全用药是一切治疗的前提。
 
二甲双胍是所有国内外降糖指南的一线首选药物。对心血管专科医师来说,针对心血管疾病合并糖尿病的患者,在使用二甲双胍时,往往会有一些疑问,如服用二甲双胍出现胃肠道反应怎么办?它和肝肾功能有什么关系?真的会导致乳酸酸中毒吗?新版《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》[1](下文简称“共识”)对二甲双胍的安全性做出全面阐述。
 
 
1、二甲双胍引起的胃肠道反应,2种办法来解决
 
二甲双胍引起胃肠道反应发生于治疗早期(前10周),多数患者随着治疗时间延长,可以逐渐耐受。那么,二甲双胍为什么会引起胃肠道反应?有什么解决方法吗?
 
研究证实,二甲双胍分别通过直接作用和间接作用导致胃肠道不良反应的发生[2]
 
直接作用:
 

 二甲双胍具有高度水溶性,空腹服用后迅速释放,对局部胃肠道黏膜产生直接刺激作用。

 
间接作用:
 

• 二甲双胍通过调节肠道菌群增加胰高血糖素样肽-1(GLP-1)合成和肠道产气。

 

 二甲双胍能够抑制小肠内胆汁酸吸收,进而影响肠道菌群。

 

 二甲双胍会降低5-羟色胺转运使其局部浓度升高,从而导致恶心、呕吐和腹泻。

 
为了减少二甲双胍相关的胃肠道反应,《共识》推荐采取以下两种方式应对:
 

• 方法一:二甲双胍小剂量起始,逐渐加量,随餐服用;

 

• 方法二:替换为二甲双胍缓释片。缓释片在胃肠道内缓慢溶出、释放,相对于二甲双胍普通片,二甲双胍缓释片具有更好的胃肠道耐受性。一项回顾性队列研究[3],比较了原研盐酸二甲双胍缓释片(格华止XR)与二甲双胍普通片的胃肠道耐受性,结果显示,与起始使用二甲双胍普通片组相比,起始使用二甲双胍缓释片组患者的胃肠道不良事件发生率显著减少50%,腹泻发生率显著减少75%。

 
2、二甲双胍无肝肾毒性,特殊情况需调整
 
二甲双胍不经肝脏代谢,无肝脏毒性,但是对于血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
 
二甲双胍无肾毒性。由于经过肾脏排泄,对于肾功能不全的患者[肾小球滤过率(eGFR)下降],二甲双胍的排泄会受到影响,所以使用剂量要做调整,具体调整方法:eGFR ≥ 60 mL/(min·1.73m2)无需调整剂量, eGFR在45~59 mL/(min·1.73m2)之间需调整剂量,eGFR<45mL/(min·1.73m2)禁用(Ⅴ级)。
 
3、引起乳酸酸中毒?这锅二甲双胍不背!
 
二甲双胍与乳酸酸中毒的关系一直备受临床医生关心。二甲双胍引起“乳酸酸中毒”风险升高的传闻,纯粹是替其已基本绝迹于临床的“同袍”——苯乙双胍背了锅。
 
二甲双胍和苯乙双胍的分子结构不同,苯乙双胍会阻断乳酸代谢通路,其乳酸代谢不平衡;而二甲双胍却不阻断乳酸代谢通路,其代谢乳酸的能力很强,应用二甲双胍之后,乳酸的产生和代谢是一个平衡状态。
 
无论在大型双盲随机对照试验,还是真实世界的研究,均未发现二甲双胍会增加乳酸酸中毒发生率和死亡率。研究表明,使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖药物无差异(Ⅰ级)。
 
参考文献:
 
[1]二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)
[2]LJ M, CJ B, ER P. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetologia. 2016;59(3):426-435.
[3]Blonde L, Dailey GE, Jabbour SA, Reasner CA, Mills DJ. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Current medical research and opinion. 2004;20(4):565-572.