合理调整剂量,老少皆宜——2018版《二甲双胍临床应用专家共识》解析(之三)
编者按:
 
2型糖尿病患者常常伴有慢性肾脏及心血管疾病,特别是在老年糖尿病患者人群,因为这些患者的病理生理改变。二甲双胍是2型糖尿病患者的一线用药,那么这部分患者是否可以正常应用二甲双胍呢?应用时该如何调整剂量呢?此外,妊娠期的糖尿病患者是否可以应用二甲双胍呢?在最新2018年版《二甲双胍临床应用专家共识》(下文简称“新共识”)中,对以上问题进行了明确解答。
 
2018年版《二甲双胍临床应用专家共识》相关内容
 
名家解析
 
为使广大临床医生能进一步正确了解二甲双胍的适用人群、长期安全性及剂量调整原则,《国际糖尿病》特别邀请复旦大学附属华山医院李益明教授结合临床应用对新共识进行解读!
 

 

 
Q:新共识中进一步明确了T2DM合并肾功能不全患者根据eGFR调整二甲双胍用量,具体如何调整,有什么考虑?
 
李益明教授:2型糖尿病患者常伴有肾脏疾病和心血管疾病,临床医生肯定会也必须考虑心肾相关问题。在2016版共识中,已经强调了二甲双胍不增加肾脏疾病的发生率。但由于二甲双胍是经过肾脏排泄的,当患者肾功能较差时,需要慎用。新版共识根据目前的循证医学证据,明确推荐根据患者肾功能情况,进行剂量调整,以免造成体内蓄积。 
 
新共识仍然强调二甲双胍与肾脏疾病的发生发展无关,无论是蛋白尿还是肾功能下降均无相关性。但是在肾功能不全的患者中(eGFR下降),二甲双胍的排泄会受到影响,所以使用剂量要做相应调整,具体如下:
 

·eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上的患者,使用二甲双胍没有影响,可以按照原来的剂量继续使用;

 

·GFR在45~60 ml/(min·1.73㎡)需要调整剂量,最好减少使用剂量或减半使用,同时还要观察患者的反应;

 

·eGFR在45 ml/(min·1.73㎡)以下需要禁用二甲双胍。

 
对于单纯蛋白尿的患者,无论是微量蛋白还是比较明显的蛋白尿,只要患者的肾功能正常,二甲双胍都没有影响,完全可以使用。
 
Q:2019ADA指南推荐二甲双胍是一线首选,且应在糖尿病治疗过程中全程应用。新共识是否也作出了相应推荐,如何考虑?
 
李益明教授:从2019年ADA的指南流程图可以看出,二甲双胍作为首选药物,在糖尿病的全程都可应用,从单药治疗到两药联合、三药联合,甚至可以与胰岛素联合应用,保证了二甲双胍的首选和全程的地位。 
 
新共识也参考了ADA指南,推荐二甲双胍作为2型糖尿病治疗的首选用药。特别增加了二甲双胍与胰岛素联合应用的指征和证据。糖尿病晚期患者单用口服降糖药难以控制血糖,需要使用胰岛素的时候,二甲双胍仍然可以与胰岛素一起联用。二甲双胍与胰岛素联合应用对患者带来的益处包括:1. 可减少胰岛素的用量;2. 可减少体重增加的风险;3. 不增加低血糖发生率。整体来说,二甲双胍对使用胰岛素的糖尿病患者是有益处的。
 
Q:二甲双胍应用于老年人群时并无年龄限定。去掉了65岁以上这个年龄提示,有什么考虑?
 
李益明教授:因为二甲双胍是从肾脏排泄,使用过程中医生主要担心药物蓄积会导致不良反应。以前临床医师从安全性角度考虑,认为60岁以上的老年人可能有不同程度的肾功能损害,存在eGFR下降的情况。但目前来看,对于大部分的老年患者,eGFR的下降幅度并不大,基本上在60 ml/(min·1.73㎡)以上,而且与年龄也没有直接相关性,所以不能把年龄作为一个判断标准。
 
新共识强调不以年龄或者糖尿病病程来划分二甲双胍的使用人群,而是以患者的eGFR值作为衡量标准。只要患者的eGFR在60 ml/(min·1.73㎡)以上,80岁也可以用二甲双胍。这也同样适用于超重患者,只要患者的eGFR值正常,仍然可以把二甲双胍作为单药首选。综上,在二甲双胍应用中,年龄不是问题,关键在于患者肾功能是否下降,要考虑60 ml/(min·1.73㎡)和45 ml/(min·1.73㎡)这两个关键切点。
 
Q:目前国内外指南对于女性在妊娠期间使用二甲双胍是如何建议的?
 
李益明教授:出于安全考虑,中国指南推荐患者在妊娠期间以使用胰岛素为主。但有一些妊娠前的研究结果发现对于多囊卵巢综合征(PCOS)的患者,由于患者较为肥胖且伴有胰岛素抵抗,属于二甲双胍作为首选用药的范围。其应用二甲双胍可显著改善胰岛素抵抗,有助于恢复规则排卵,然后受孕。 
 
但对于妊娠期妇女,国外的指南认为当患者使用胰岛素出现问题时,可以把二甲双胍作为二线用药来使用,或者采用胰岛素联合二甲双胍。就患者获益而言,二甲双胍可以降低巨大胎儿的发生率,但目前我国尚未批准二甲双胍应用于妊娠期女性的适应证。如果在临床中将二甲双胍应用于妊娠期女性,就属于超适应证使用,一定要衡量利弊。但是有一点可以肯定,到目前为止,尚未发现二甲双胍的使用会对胎儿造成不利影响。