内分泌大咖直播带来什么干货?为疫情后糖尿病患者管理献上大礼包

编者按:最近为了助力复工复产,各种直播带货火得不要不要的。那个「小朱配琦」效果有多炸?据说武汉热干面都全线断了货!当然,需要复工的不止武汉人民,为了助力疫情后糖尿病患者全面管理,内分泌大咖「王炸组合」于 4 月 15 日火热开播。让我们一起来看看他们都带了哪些干货?

这次直播采用一对三形式,主持人郭立新教授针对眼下 2 型糖尿病(T2DM)管理的临床关注热点进行提问,杨文英教授、纪立农教授和柳林教授则一一为大家奉上精彩解答。

 

遵循指南,坚持使用二甲双胍有新招

Q:国内疫情逐渐好转,糖尿病患者长期规范用药仍需重视。二甲双胍是各大指南推荐的一线及基础药物,不能轻易中断使用,但有些患者使用二甲双胍后会有胃肠道不适,他们是否只能停用二甲双胍?

杨文英教授:其实不然,二甲双胍的胃肠道不适可通过优化剂型来解决。过去 20 年来,格华止®不同剂量、不同剂型的上市为糖尿病患者提供了多样选择。格华止®XR 作为二甲双胍缓释片剂型,已于 2017 年在中国上市,在全球则拥有 20 年临床应用经验。美国研究显示,从二甲双胍普通片转换为格华止®XR 后,胃肠道不良事件发生率减少 50%。中国 CONSENT 研究证实,不能耐受二甲双胍普通片的患者转为格华止®XR 后,总体胃肠道不良事件减少 70%,腹泻减少 78%,恶心减少 50%(图 1)。

图 1. 不能耐受二甲双胍普通片的患者可选择格华止®XR 替代治疗

转换药物时应采用等剂量替换法,如患者原来使用二甲双胍普通片 1000 mg bid,则可直接换成格华止®XR 随晚餐一次性服用 2000 mg 即可。

Q:同样是二甲双胍,格华止®XR 为何能做到显著减少胃肠道反应,并且一天只需服用一次?

杨文英教授:高水溶性、吸收窗窄(仅在小肠上段吸收)是二甲双胍胃肠道不适和每日使用次数多的原因,格华止®XR 采用独特的创新缓释技术——GSD 双相控释系统,同时解决了这两大问题。简单来说,格华止®XR 有一个内相结构包裹着二甲双胍的有效成分,可控制药物缓慢释放,从而减少胃肠道刺激。格华止®XR 还有一个外相结构,遇水膨胀后延长在胃中逗留时间,从而大大提升从内相结构中缓慢释放出来的二甲双胍在小肠上段的有效吸收,实现一天一次 24 小时维持治疗血药浓度。

因此,这个特殊的缓释工艺同获美国、欧洲和中国专利,比其他二甲双胍肠溶片、缓释片更具优势。

格华止®XR 延续了格华止®的原研高品质,不仅显著减少胃肠道不良事件发生率,而且一天一次与格华止®普通片一天多次的降糖疗效相当,改善依从性。遵循指南,格华止®XR 适用于所有需要使用二甲双胍的新、老患者。

 

关于 SGLT2 抑制剂的临床获益和应用

Q:卡格列净作为新型降糖药,在降糖同时兼具减重、降压、心肾保护等作用,如何看待这类药物的临床价值?

纪立农教授:近年来 SGLT2 抑制剂的临床价值越来越重要和广泛。以卡格列净为例,其具有独特的减入促排机制,一天排糖 100 g,可带来心-肾-代谢全面获益。大量临床研究证实,卡格列净全面控制餐后和空腹血糖,显著改善血糖控制;此外还可兼具减重、降压、减少血尿酸和蛋白尿水平的作用。CANVAS 研究证实卡格列净的心血管硬终点获益,既包括主要心血管不良事件(MACE)和心衰全面获益,也涵盖了一级和二级预防的广泛人群(图 2)。CREDENCE 研究证实,卡格列净是首个在 T2DM 合并慢性肾脏病(CKD)人群中肾脏硬终点获益的降糖药,并可显著降低白蛋白尿(UACR)、延缓 eGFR 进展、降低终末期肾病风险等。

图 2. 卡格列净心血管获益全面,人群广泛

Q:卡格列净(怡可安®)目前已进入国家医保目录,如何选择临床上最适用人群?治疗的启动时机是什么?

纪立农教授:目前,卡格列净(怡可安®)已经进入国家医保目录(图 3),日均治疗费用 4 元左右,极大地提高了临床可及性、患者的可支付性。

2020 美国糖尿病协会(ADA)指南推荐,在二甲双胍一线治疗基础上,若患者已确诊 ASCVD 或疾病高风险、心衰或 CKD,可不考虑基线 HbA1c 或个体化 HbA1c 目标值,优先联合卡格列净等 SGLT2 抑制剂治疗。因此,临床上积极使用卡格列净这类药物,在及早控制患者血糖控制的同时,可显著改善患者的心肾结局。

图3. 怡可安®-全球首个心、肾硬终点获益的降糖药,正式列入国家医保目录

关于糖尿病视网膜病变(DR)管理

Q:DR 是伴终生且危害极大的并发症,随着疫情缓解,临床应该如何积极进行筛查、诊断与管理?

柳林教授:DR 是一种慢性进展性疾病,在糖尿病早期即已发生,随病程延长和血糖增高而逐渐恶化。DR 可防可控,早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。研究发现,每年 1 次眼底筛查,可使失明风险降低 94.4%。2017 版 CDS 指南建议,T2DM 患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查,并定期随访,无 DR 者每 1~2 年随访 1 次,有 DR 者依其严重程度每 3 个月 ~1 年随访 1 次。

Q:针对 DR 发生发展的机制,应如何进行积极干预?羟苯磺酸钙在改善 DR 预后方面有何证据?

柳林教授:从发病机制来看,慢性高血糖引起氧化应激炎症导致微血管渗漏和血管内皮生长因子(VEGF)表达增加促进血管增殖性改变,是 DR 发生发展的重要机制。我国多个指南/共识一致推荐,一旦诊断 DR,应尽早启动微血管保护治疗,如羟苯磺酸钙(导升明®)。羟苯磺酸钙通过抑制氧化应激、减少炎症及降低 VEGF 表达等多个环节来减少微血管渗漏,保护微血管,改善微循环,从而预防和延缓 DR 的发生发展。

羟苯磺酸钙是我国共识唯一Ⅰ类推荐、A 级证据的 DR 特异性口服药物。多国中心 RCT 研究证实,早期 DR 患者长期坚持应用羟苯磺酸钙,可有效延缓疾病进展,包括显著改善眼底病变,降低玻璃体穿透率(PVPR),减少血管渗透,保护血-视网膜屏障,且该效果独立于血糖控制(图 4)。此外,DR 与糖尿病肾病常相伴发生,羟苯磺酸钙还可显著减少蛋白尿。

图 4. 早期 DR 患者应用羟苯磺酸钙均显著降低 PVPR

 

结语

在后新冠疫情期间,糖尿病患者迫切需要恢复正常的疾病管理。这次直播好比及时雨,专门针对临床关注的问题进行解答。最后简单归纳下专家们带来的干货:发愁二甲双胍胃肠道不良反应?格华止®XR 来帮忙,助力 T2DM 患者坚持二甲双胍作为一线基础治疗。合并 ASCVD 或高风险、心衰、CKD、超重/肥胖的患者问题多?卡格列净等 SGLT2 抑制剂是优选。糖网致盲风险大?早期应用微血管保护剂羟苯磺酸钙可有效延缓进展。

疫情尚未走远,但生活要继续,感谢内分泌大咖们献上的这份糖尿病管理大礼包!