「上工治未病」：终末期病人群预防 CKD-MBD 并发症，哪种方案更优？

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「上工治未病」：终末期病人群预防 CKD-MBD 并发症，哪种方案更优？

「溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼」，每当有大事要发生，总会有些征兆。然而新型冠状病毒疫情，却来得猝不及防，毕竟大概蝙蝠也想不到，自己都长成这么不美味的样子了，还是没能逃过魔爪。

不过好在更多时候，问题是可以预防的，慢性肾脏病（CKD）也是如此，能防患于未然，自然好过亡羊再补牢。再过几天就是 3.12 世界肾脏日，今年主题的关键词正是「预防」。

「预防」有着三层含义：一是通过改善生活方式努力避免肾脏病的发生；二是通过早期诊断和及时治疗，防止出现更严重的问题；三是在肾脏疾病确诊后进行针对性处理，以控制疾病的进展和出现更严重的并发症，也是临床医生进行治疗时最需要关注的部分 ¹。

除了众人所熟知的尿毒症，血管钙化也是肾脏病中一盏可怕的「红灯」，作为 CKD 特别是终末期肾脏病患者严重并发症之一，血管钙化一旦发生就难以逆转，是患者发生心血管疾病致死的主要原因。正因为如此，对血管钙化进行预防就显得尤为重要。

CKD 患者血管钙化的发生，常与后期出现的继发性甲旁亢（SHPT）及骨和矿物质代谢失衡相关。因此，透析患者的 SHPT 管理是预防血管钙化及更多远期并发症的重要临床任务之一。治疗 SHPT，目前临床上常用的药物有维生素 D，如阿法骨化醇、骨化三醇等，以及钙敏感受体激动剂，如西那卡塞。它们的机制和作用都有所不同。

终末期病人群预防 CKD-MBD 并发症，你认为哪些临床措施值得分享？「上工治未病」，你又会优选什么治疗策略？欢迎亮出你的「入微」观察，晒出你的「先手」观点！

参考资料：
1、 https://www.worldkidneyday.org/2020-campaign/2020-wkd-theme/

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评论区

翰生

控制骨矿物质代谢异常的各项指标至关重要，对于继发性甲状旁腺功能亢进患者，使用西那卡塞治疗可显著降低钙化防御等CKD-MBD严重并发症的发生。同时，应当避免使用口服抗凝剂等维生素K的拮抗剂。

发表于 2020-03-17 17:57:02 点赞(0) 回复

翰生

真实世界研究发现，西那卡塞的使用可降低心血管疾病的发生率。这与其降低PTH，改善磷酸盐平衡，减少高钙血症，最终延缓瓣膜、主动脉和冠状动脉钙化密切相关。

发表于 2020-03-17 17:57:56 点赞(0) 回复

nephro

随着甲状旁腺腺体增生，甲状旁腺上的VD受体也会减少，对VD治疗的敏感性就会下降，治疗效果就会减低，并且增加副作用，比如高钙、高磷，这些也可以增加血管钙化，对患者预后不好。而拟钙剂，可以降低血钙、血磷，有研究证明，拟钙剂也可以使心脏瓣膜钙化减轻，也可以使甲状旁腺腺体缩小，而药物副作用相对比较少，值得临床应用。

发表于 2020-03-17 22:29:30 点赞(0) 回复

dyfang

西那卡塞是被称为拟钙剂，能激活甲状旁腺中的钙受体，从而降低甲状旁腺激素的分泌。它调节甲状旁腺钙受体的行为，通过增强受体对血流中钙水平的敏感性，降低甲状旁腺激素、钙、磷和钙-磷复合物的水平。是临床尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症治疗的首选，尤其是合并高钙血症及高磷血症的患者。

发表于 2020-03-18 09:25:20 点赞(0) 回复

dyfang

多项临床研究表明，西那卡塞可有效降低SHPT 的透析患者血PTH、钙、磷水平及钙磷乘积。并能明显改善运动障碍、骨痛等肾性骨病的症状，减小增生的甲状旁腺体积，改善血管钙化、微小动脉增厚、动脉粥样硬化。有学者认为西那卡塞对血管钙化的抑制作用不单单是通过抑制PTH、血钙、血磷浓度来实现的，还与其对血管钙敏感受体的直接调控作用相关。

发表于 2020-03-18 09:32:22 点赞(0) 回复

瞿立辉

临床实践发现，西那卡塞联合帕立骨化醇可以适用于一些血钙偏低的继发性甲旁亢患者，而且对于既往必须手术的PTH大于1500以上的患者可能有效，避免了手术。

发表于 2020-03-18 16:26:17 点赞(0) 回复

彭彭大夫

对于CKD-MBD的危害我这种比较基层的医院可能最近几年因为钙平能够医保报销，能够实际应用到患者身上以后，我们血透医生更多的精力开始放着对于CKD-MBF的管理上来。最开始简单的管理钙磷的平衡，到后来使用罗盖全冲剂治疗甲状旁腺功能亢进，因为高钙难以控制，使用范围有限。再到后来的钙平的单用和钙平和罗盖全的连用。一步步的推进，现在我们更多的关注到血管钙化的问题，目前理论上钙平对血管钙化有一定的帮助，希望在临床上能够正真见证到其作用的发挥。随着透析龄的延长，血管钙化是个厄待解决的问题。

发表于 2020-03-18 19:33:38 点赞(0) 回复

花落成阴

甲状旁腺功能亢进在肾衰竭患者中继发于钙磷代谢紊乱，同时骨病，异位钙化等也随之发生，西那卡塞，活性维生素D等在治疗甲状旁腺功能亢进症中调整钙磷水平，降低iPTH，可单独或联合用药，而且西那卡塞避免了高钙血症的发生。偶有患者出现消化道症状，可提前服用抑酸剂或粘膜保护剂改善。

发表于 2020-03-18 22:48:52 点赞(0) 回复

sasha408794589

中国晚期CKD患者中SHPT患病率高，控制率低，晚期并发症多，治疗效果差，临床危害性较大。SHPT现有的治疗手段均有一定的局限性。新上市的唯一拟钙剂产品----盐酸西那卡塞，具有全新的作用机制，可有效降低PTH/Ca/P/Ca*P，有助于iPTH达标。加用西那卡塞可以减少VD剂量，有利于减少钙化风险。所以，我们推荐：盐酸西那卡塞（盖平）可以作为临床医生治疗SHPT的一个全新选择。

发表于 2020-03-19 13:49:31 点赞(0) 回复

dyfang

西那卡塞用于CKD-MBD安全而有效，是治疗该病的首选药物。其主要的副作用是恶心、呕吐等胃肠道症状，故晚间睡前服用可有效避免该副作用。此外，服用西那卡塞期间还需监测血钙水平，预防低钙血症的发生。大量研究表明，西那卡塞在降低血清PTH水平的同时并不增高血钙和血磷水平。活性维生素D能抑制血清PTH，同时促进肠对钙、磷的吸收。因此，在应用西那卡塞的同时联合应用活性维生素D，可在有效降低iPTH水平的同时，降低低钙血症不良反应的发生。

发表于 2020-03-19 20:17:40 点赞(0) 回复

nephro

应用西那卡塞治疗CKD-MBD时，应注意治疗时机，如果甲状旁腺增生开成了腺瘤样改变，进行自主分泌，成为难治性甲状旁腺功能亢进时，拟钙剂的治疗效果就会下降，低钙血症的副作用就会增加。同时应用拟钙剂时，也应注意药物之间的相互作用，因为拟钙剂也是通过肝脏P450酶代谢的。除低钙血症外，肝功能损害、癫痫及消化性溃疡应用应慎重。

发表于 2020-03-20 19:15:31 点赞(0) 回复

谢筱彤肾内科

2011年ADVANCE研究纳入伴发中重度SHPT的360例透析患者。入组标准：iPTH＞300pg /mL（或VD治疗期间 Ca×P＞50mg2/dL2 且 iPTH在150 –300pg /mL ；血清校正Ca ≧8.4mg/dL；CAC评分 ≧30（MDCT检测）。西那卡塞组（西那卡塞+小剂量VD）：初始剂量为口服西那卡塞30mg/d，其后按60,90,120或180mg/d序贯增量，直至达到iPTH≤300pg/mL且血清校正Ca＜8mg/dL。单用VD组：随机分组前给予相同剂量的VD。其后根据iPTH水平调整VD剂量。

发表于 2020-03-20 21:21:10 点赞(0) 回复

谢筱彤肾内科

结果发现・主要评价项目CAC评分（Agatston）变化率，无显著性差异，但西那卡塞给药组中血管钙化的进展有受抑制的趋势。・容积积分（VS）方面，西那卡塞给药组有显著的钙化进展抑制作用。・在主动脉瓣中，观察到显著的血管钙化抑制作用。这是从基线至52周，随着时间的推移得到的钙化评分的变化率。对于各部位来说，西那卡塞＋低剂量VD联用组与VD单独组中CAC进展率的变化，与28周相比，52周时点处的差异更大，由此可知，随着治疗的继续，两组治疗效果的差异将变大。同时观察给药后44-52周各参数的平均值，与维生素D单独组相比，西那卡塞−D组显著降低。各治疗组的血清iPTH值（中值、p10，p90）分别为−132（−509、182）、−65（−132、282），西那卡塞−D组显著降低（p＝0.018）。

发表于 2020-03-20 21:21:47 点赞(0) 回复

谢筱彤肾内科

总结：传统VD单独治疗虽能降低PTH，但有升高血钙，增加钙化风险的可能； VD+盐酸西那卡塞可同时降低PTH、Ca、P、Ca×P；对于中度～重度的SHPT患者，西那卡塞能够抑制血管和心脏瓣膜的钙化进展； VD+盐酸西那卡塞可减少VD的剂量。

发表于 2020-03-20 21:23:19 点赞(0) 回复

maoblue

西那卡塞的疗效和安全性已经得到大家公认，临床上的主要问题是有些患者治疗时机或者疗程不当。一种情况是开始用药太晚，甲状旁腺已经出现了腺瘤样增生时再开始拟钙剂治疗，此时疗效往往有限；另一种情况就是经过拟钙剂治疗，PTH、钙磷水平等指标都达到理想范围，但立即停药或换用其他药物，导致病情反复。拟钙剂治疗继发性甲旁亢应该在病程早期就开始应用，并在治疗达标后继续维持。

发表于 2020-03-21 00:13:23 点赞(0) 回复

maoblue

• 治疗失败或不当的主要原因还是受限于经济条件。目前西那卡塞的药品说明书内标注的适应症是治疗慢性肾脏病（CKD）维持性透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症，但在国家药品医保目录中西那卡塞被作为血透合并继发性甲状旁腺功能亢进的治疗药物。因此，在大多数省市的医保用药指证还定为仅用于血透甲旁亢病人，而腹透病人就只能自费购买，用药率明显低于血透患者。参考国外的研究证实西那卡塞在腹透病人中的疗效与血透患者相同，均可降低患者血清iPTH、钙、磷、钙磷乘积和FGF23水平，能提高腹透患者的生存率。

发表于 2020-03-21 00:13:59 点赞(0) 回复

maoblue

我国近几年腹膜透析患者增长速度远超血液透析，应该开展专门针对腹膜透析继发性甲旁亢病人的西那卡塞的多中心临床研究，积累我国腹透患者应用西那卡塞的经验和数据，使腹透病人有机会和血透患者一起享有相同的受治机会。

发表于 2020-03-21 00:19:21 点赞(0) 回复

头比斗大

为避免血管钙化，减少尿毒症患者心血管事件的发生率，西那卡塞的临床应用为广大患者带来了福音。临床研究表明，早期应有西那卡塞可有效控制继发性甲状旁腺功能亢进，避免了患者甲状旁腺手术的概率，同时是减轻了患者经济及精神负担。

发表于 2020-03-22 21:33:54 点赞(0) 回复

头比斗大

在临床工作中发现，患者服用西那卡塞后PTH下降非常显著，往往在达到目标之后患者会自行停药，再检测PTH发现PTH出现明显反弹，当再次重新启动治疗给予西那卡塞口服后，治疗效果常较慢且不及前一次治疗。因此我们须做好患者宣教，西那卡塞需治疗满意后再服用三个月，在医生指导下逐步减量。

发表于 2020-03-22 21:34:55 点赞(0) 回复

头比斗大

继发性甲状旁腺功能亢进患者其维生素D受体减少，对维生素D的治疗敏感性下降。西那卡塞对甲状旁腺腺瘤或增生者亦能起到良好的效果，弥补了临床治疗中的不足，而且其最突出的优点是可以避免骨化三醇治疗所导致的高钙血症。

发表于 2020-03-22 21:35:57 点赞(0) 回复

尹清华123

对于CKD患者，慢病管理管理至关重要，联合营养师，提高患者依从性，做到定期随访，及时发现钙磷紊乱，在饮食调整基础上，合理使用磷结合剂；动态观察PTH变化，早期干预治疗；合理使用使用骨化三醇、拟钙剂，综合提高患者生活治疗，疾病治疗效果。

发表于 2020-03-23 11:52:50 点赞(0) 回复

nephro

拟钙剂可以抑制血管和心脏瓣膜钙化的进展，同时还可以松弛血管、降低血压、调节肾素，通过多种作用保护心脏功能。此外，还有减少骨折、降低促红素用量，改善透析病人临床症状等作用。药虽好，但在临床应用时，应注意药物的适应证及禁忌证，注意药物的不良反应，合理应用。

发表于 2020-03-23 18:24:50 点赞(0) 回复

chenxumin860930

西那卡塞无导致血管钙化的副作用，长期使用安全有效，避免很大一部分患者甲状旁腺切除手术。

发表于 2020-03-26 22:32:22 点赞(0) 回复

nephro

拟钙剂与骨化三醇及类似物比较，优势明显，可以降低钙磷及IPTH水平，全方位治疗CKD-MBD，而骨化三醇及类似物，抑制PTH的合成，同时可以升高血钙及血磷水平，导致钙化发生，应用相对受限。因此对CKD-MBD推荐首选拟钙剂治疗。

发表于 2020-04-02 12:23:47 点赞(0) 回复

果宝特攻ly

我想问一下，在预防SHPT方面，阿法骨化醇和骨化三醇作用效果类似还是有差异

发表于 2020-04-12 19:33:53 点赞(0) 回复

fangfang8910

针对透析患者的治疗目标： 1. 尽可能控制P、Ca在正常范围内血P

发表于 2020-04-13 14:26:50 点赞(0) 回复

fangfang8910

针对透析患者的治疗目标： 1. 尽可能控制P、Ca在正常范围内血P

发表于 2020-04-13 14:28:26 点赞(0) 回复

郁YSQ

首先要看患者的PTH，血钙，血磷水平，Block教授2013年发表在CJASN上的研究，表明，高的PTH，高钙，高磷均会增加患者的死亡和CV住院风险，综合管理钙，磷，PTH，有利于降低患者的死亡风险。临床上治疗SHPT的主要两类药物，VD制剂和西那卡塞，与维生素D相比，西那卡塞降低PTH的同时，也能降低患者血Ca，血P，更有利于各项生化指标的综合管理，降低死亡风险。所以对于高血钙和血钙正常水平的患者，使用西那卡塞治疗是最优方案。

发表于 2020-06-16 20:39:59 点赞(0) 回复

郁YSQ

SHPT的并发症有高钙血症，高磷血症，以及FGF23升高的危害，都会增加患者的死亡风险，与Block教授的研究结果看到的一致，2017版KDIGO指南更新中指出，需要对血磷、血钙、PTH等生化指标进行综合管理。西那卡塞能同时降PTH，钙，磷，FGF23的药物，在治疗继发性甲旁亢方面，优于维生素D，目前这也是我们绝大多数临床医生认可的。

发表于 2020-06-16 20:44:55 点赞(0) 回复

郁YSQ

另外，维生素D及其类似会增加高钙血症风险，其实在好多年以前，很多专家就意识到了VD受体激动剂与医源性高钙血症是密切相关的。除了普通的VD受体激动剂，目前临床上应用的帕立骨化醇，选择性VDRA同样与医源性高钙血症有关，因此我们临床使用时一定要注意用量，避免高血钙的发生。

发表于 2020-06-16 20:47:53 点赞(0) 回复

郁YSQ

西那卡塞对钙化防御的防治效果值得称赞

发表于 2020-06-16 20:50:57 点赞(0) 回复

郁YSQ

钙化防御发病率低，但致残、致死率高，预后极差，多发生在ESRD患者中，其发病机制与CKD-MBD不完全对等，血管内皮细胞钙化促进和抑制因子失衡可能是主要原因，大量维生素D应用、SHPT和疾病的发生发展有关，研究表明，拟钙剂可以降低SHPT患者中CUA的发病率，降低钙化相关指标。目前临床对钙化防御认识不够，漏诊和误诊率高，早期诊断和预防是本病的关键。尚无统一的治疗方案，包括创面护理，清创手术，疼痛管理，抗感染，纠正钙磷代谢紊乱、高压氧以及硫代硫酸钠治疗等多措施多学科综合治疗是CUA治疗的主要策略。

发表于 2020-06-16 20:59:10 点赞(0) 回复

dxy_ryeoguk4

想了解

发表于 2020-08-29 12:31:57 点赞(0) 回复

shenghuo_2

各有所长

发表于 2020-09-09 18:23:44 点赞(0) 回复

shenghuo_2

这个观点讨论得很有用

发表于 2020-09-09 18:26:18 点赞(0) 回复

dxy_trwmekm3

甲状旁腺切除术是（PTX）既往对高钙高 PTH 患者惟一的治疗手段，但手术本身存在较大难度和风险，因为人体中甲状旁腺的数量可能不是 4 个。有些人多于 4 个，而也有些人少于 4 个。如果病情严重，甲状旁腺的粘连和炎症将使其不易被完全切除。另外，手术本身存在损伤喉返神经的风险，且手术有时候并不能有效切除干净甲状旁腺。此外，还有可能存在甲状旁腺全切术后导致的其他问题，比如甲状旁腺切除术后通常会引起骨饥饿综合征，需要高剂量的钙和活性维生素D代谢物，可能造成弊大于利的结果。所以，甲状旁腺切除术并不是适用于所有人。MBD-5D 研究显示，西那卡塞的应用使得PTX数量大大减少。在西那卡塞上市之前，甲状旁腺切除术在日本每年大概有 2000 例，但之后只有 200 例，现在甚至减少到了 100 。因此西那卡塞被认为是具有PTX效果的药物，仅对拟钙剂治疗失败的病人建议实施手术治疗

发表于 2020-11-12 18:36:32 点赞(0) 回复

dxy_trwmekm3

22222

发表于 2020-11-22 00:20:11 点赞(0) 回复

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看评论区就很精彩

发表于 2022-04-19 05:55:41 点赞(0) 回复

「上工治未病」：终末期病人群预防 CKD-MBD 并发症，哪种方案更优？

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