托法替布的疗效和安全性可能意味着更好的成本效益

 

托法替布是辉瑞研发的口服、合成小分子 JAK 抑制剂,可调节炎症部位的白细胞募集、激活和效应细胞功能,是第一种可使 RA 患者达到临床缓解的口服类 bDMARDs。多项研究均证明,托法替布作为二线治疗药物的疗效和安全性至少等同于其他 bDMARDs [1]。并且,对于以前未接受过甲氨蝶呤或治疗剂量甲氨蝶呤治疗的患者,托法替布单药治疗效果优于甲氨蝶呤,患者临床症状改善更多,且影像学检查示关节损伤进展更少 [2]。因此,虽然托法替布价格远贵于 csDMARD(在美国,每片氨甲蝶呤 1 美元,托法替布每片 66 美元),但韩国研究发现托法替布作为一线治疗药物时,患者有效免疫治疗时长由 9.4 年增加到 13.2 年,且治疗花费增加主要来源于有效免疫治疗时长的增加。从社会角度看,托法替布作为一线治疗具有较好的成本效益 [3]。基于台湾人群的成本效益分析也发现,托法替布二线治疗中重度类风湿关节炎的成本效益优于阿达木单抗 [4]。美国一项模型研究也发现,托法替布作为甲氨蝶呤治疗失败后的二线治疗或生物疗法失败后的三线治疗均具有较好的成本效益 [5]

 

将托法替布纳入到香港医保报销目录后的医疗支出变化的预测研究

 

托法替布作为处方药,于 2014 年在香港上市,费用类别为全额自费。考虑到此前报道托法替布作为一、二、三线治疗方案具有较好的成本效益,香港大学的研究人员基于模型预测了将托法替布纳入到公立医院医保报销目录,对总医疗支出的影响 [6]

 

利用香港医院管理局组建的临床资料分析报告系统(CDARS)资料库,提取了 2009-2015 年间的采用 bDMARDs 治疗的成年 RA 患者相关数据,包括人口统计学资料、死亡日期、入院和出院日期、药物治疗记录和诊断信息。根据 2009-2015 年逐年 bDMARDs 治疗患者数量变化,利用线性模型,预测 2017 -2021 年采用 bDMARDs 治疗的患者数量。

 

研究人员开发了一种基于人群的预算影响模型(图 1),以预测采用 bDMARDs 治疗的 RA 患者数量,并评估与 bDMARDs 治疗有关的医疗支出变化。研究假定人群为 csDMARD 单药治疗失败的中重度类风湿关节炎 RA 患者。在托法替布自费情况下,这些患者将会使用其他 bDMARDs 治疗。将托法替布纳入到医保报销目录可为 RA 患者提供更多选择。假定 bDMARDs 的年保留率为 100%,而托法替尼的年保留率为 80%。若患者一种 bDMARDs 治疗无效,则会转向另一种 bDMARDs 治疗。基于研究结果 [7],假定托法替布和其他 bDMARDs 的安全性和疗效相当。

 

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图 1.  预算模型结构图 [6]。bDMARDs 包括阿巴西普(Abatacept)、阿达木单抗(adalimumab)、聚乙二醇结合赛妥珠单抗(certolizumab pegol)、依那西普(etanercept)、格里姆单抗(golimumab)、英夫利昔单抗(infliximab)和托珠单抗(tocilizumab)。根据各药物市场份额、治疗患者数和价格计算总医疗支出。对于托法替布纳入到医保报销目录后,新接受生物制剂治疗的患者,托法替布选择率分别按 33.3%(基本情景,最差情况下,托法替布年保留率为 80%)、50%(情景 2,年保留率为 80%)、100%(情景 3,年保留率为 80%)、100%(情景 4,最好情况下,年保留率为 100%)四种情景计算。

 

香港研究发现,将托法替布纳入到医保报销目录可节省医疗总支出

 

基本情景预测结果表明,从 2017 年到 2021 年,使用 bDMARDs 的患者从 1466 人增加到 2375 人。将托法替布纳入到医保报销目录可使相关的医疗保健支出每年减少 3310 万港元至 3990 万港元(减少 17.3% 至 20.3%)。 无论折现率如何,都可以预期节省医疗总支出预算(图 2)。 预计在 5 年研究期内的累计节省分别为 1.928 亿港元(折现 4%)和 2.088 亿港元(未折现)。

 

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图 2.  基本情景预测结果表明,将托法替布纳入到医保报销目录可节省 2017-2021 年的医疗总支出 [6]。图 a 为未折现数据,图 b 为折现 4%/年后数据。

 

对不同情景下托法替布的市场份额估计显示,对于新接受生物制剂治疗的患者,若 1/3 的患者选择托法替布,那么托法替布将占 bDMARDs 市场的 4.4% 至 10.7%;若 50% 的患者选择托法替布,托法替布市场份额预计将从 2006 年的 6.6% 增长到 13.1%;如果所有患者都将选择托法替布,托法替布市场份额预计将从 13.2% 增加到 32%;如果所有患者都将选择托法替布,且不会存在患者换药的情景,托法替布市场份额预计将从 2017 年的 13.2% 线性增长至 2021 年的 46%。

 

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图 3.  不同情景下托法替布的市场份额估计 [6]。对托法替布纳入到医保报销目录后新接受生物治疗的患者,托法替布选择率分别按 33.3%(基本情景,最差情况下,托法替布年保留率为 80%)、50%(情景 2,年保留率为 80%)、100%(情景 3,年保留率为 80%)、100%(情景 4,最好情况下,年保留率为 100%)四种情景计算。

 

RA 治疗的估计年度支出与托法替布的市场份额呈正相关。与当前的自费使用托法替布相比,托法替布纳入到公立医院医保报销目录可带来持续的开支节省。与基本情况类似,在情景 2 和 3 下,2017-2021 年间累计预算节省估计为 1.935 亿港元和 1.968 亿港元。在情景 4 下,总节省额减少至 6640 万港元(图 4)。

 

 

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图 4.  不同情景下的 bDMARDs 治疗总支出 [6]。对托法替布纳入到医保报销目录后新接受生物治疗的患者,托法替布选择率分别按 33.3%(基本情景,最差情况下,托法替布年保留率为 80%)、50%(情景 2,年保留率为 80%)、100%(情景 3,年保留率为 80%)、100%(情景 4,最好情况下,年保留率为 100%)四种情景计算。

 

结语:本项基于香港人群的医保决策分析提示,将托法替布纳入到公立医院医保报销目录,用于 RA 患者的二线治疗,可减少总医疗支出。假设没有 bDMARDs 停产或退出市场,托法替布的年治疗费用低于除英夫利昔单抗外的所有生物制剂的年治疗费用。这可以解释托法替布市场份额的增加以及 RA 治疗总成本的降低。在临床实践中,bDMARDs 和托法替布均通常与 csDMARDs 结合使用。但考虑到 csDMARD 的低成本花费,本研究没有考虑是否合并 csDMARDs 治疗。

 

除降低医保支出外,将托法替布纳入到公立医院药品目录的另一个可能的益处是促进抗 RA 药物的优胜劣汰、改善疾病管理。托法替布为不愿进行皮下或静脉内注射治疗的 RA 患者提供了新的选择。有研究发现,给药途径是影响托法替布和其他 bDMARDs 选择和药物依从性的重要因素 [8]。在药效和安全性均相似的情况下,托法替尼的口服给药途径可能比其他 bDMARDs 的肠胃外给药途径更具优势。

 

参考文献:

1. Fleischmann, R., et al., Efficacy and safety of tofacitinib monotherapy, tofacitinib with methotrexate, and adalimumab with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis (ORAL Strategy): a phase 3b/4, double-blind, head-to-head, randomised controlled trial. The Lancet, 2017. 390(10093): p. 457-468.

2. Lee, E.B., et al., Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med, 2014. 370(25): p. 2377-86.

3. Lee, M.Y., et al., Cost-effectiveness of Tofacitinib in the Treatment of Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis in South Korea. Clin Ther, 2015. 37(8): p. 1662-76 e2.

4. Chen, D.-Y., et al., Tofacitinib in the treatment of moderate-to-severe rheumatoid arthritis: a cost-effectiveness analysis compared with adalimumab in Taiwan. Journal of medical economics, 2019. 22(8): p. 777-787.

5. Claxton, L., et al., Modelling the cost-effectiveness of tofacitinib for the treatment of rheumatoid arthritis in the United States. Curr Med Res Opin, 2018. 34(11): p. 1991-2000.

6. Li, X., et al., Budget impact of introducing tofacitinib to the public hospital formulary in Hong Kong, 2017-2021. Hong Kong Med J, 2019. 25(3): p. 201-208.

7. Singh, J.A., et al., Biologics or tofacitinib for rheumatoid arthritis in incomplete responders to methotrexate or other traditional disease-modifying anti-rheumatic drugs: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 2016(5): p. CD012183.

8. Alten, R., et al., Examining patient preferences in the treatment of rheumatoid arthritis using a discrete-choice approach. Patient preference and adherence, 2016. 10: p. 2217-2228.

 

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