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CCGI 2016 | 王玉堂教授:利伐沙班有望突破「华法林困境」
2017-11-03 11:34:26


编者按:2016 年 9 月 2~4 日,中国老年医学和老年健康产业大会(CCGI)在江苏苏州召开。会议设 20 余个专题论坛,聚焦老年健康服务业、老年继续医学教育、转化医学与老年健康等论坛,探索和引领我国老年医学和老年健康产业发展。

 

丁香园特派通讯员就本次大会抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家,本期特为您带来解放军总医院王玉堂教授的专访,主题为: 利伐沙班有望突破「华法林困境」。


 


 

丁香园:卒中是危害老年人健康的一大问题,房颤是卒中的一个独立危险因素。当前房颤的抗凝治疗率非常低,请您简单介绍一下我国房颤抗凝不足的主要原因?

 

王玉堂教授:我们团队最近在这个领域做了很多工作。例如,我们做的一个基于社区的研究发现,从 2001-2012 年期间,房颤的发生率增加了 20 倍,而房颤患者卒中的发生率增加了 13 倍。中国目前大约有 1000 万房颤患者,可想而知发生卒中的患者数量巨大,其中每 5 例卒中患者中就有 1~1.5 例是房颤导致的。因此,房颤是一个危害居民健康的大问题。我国房颤患者的抗凝比例偏低:

 

 
 
图 1 不同研究显示的抗凝治疗数据
 
 
 
导致抗凝不足的原因,首先是医生和患者的抗凝意识都很不足。近年来,西方国家的房颤抗凝率可以达到 60%~80%,而国内最好的医院也仅有 20% 左右,胡大一教授领衔的流行病学调查发现 2004 年国内的房颤抗凝率只有 3%。我们国家之所以是一个卒中大国,可能与房颤的抗凝不足有明显的关联。
 
其次,医患对抗凝治疗常常担心出血。房颤导致缺血性卒中,那是疾病本身导致的,而抗凝导致的脑出血则会引起医疗纠纷,正是这些因素可能影响了我国抗凝药物的使用。但是,全球大量的临床研究已经证实,房颤患者进行抗凝治疗可以降低卒中风险,而且相比脑出血,其净获益更明显,所以进行抗凝治疗预防卒中是很有必要的。
 
再次,抗凝不足的重要原因是华法林的局限性。华法林和很多食物、药物都有相互作用,而且在治疗过程中要频繁监测国际标准化比值(INR)来指导治疗,十分不便。我们常用「华法林陷阱」来形容这样一个困境:我们明知道这个药物有效,但在中国就是没法推广使用。
 
 
 
丁香园:您认为我们应该如何改善华法林的用药情况或者寻找其他解决方案呢?
 
王玉堂教授:国内和国际上的学会都已经明确抗凝对房颤患者的意义,总的来讲,医生需要严格遵循指南开展治疗,积极对患者进行抗凝治疗。
 
现在已经有了新型口服抗凝药,比如利伐沙班、达比加群等,这些药物的优点是可以在降低缺血性卒中风险的同时,降低脑出血的风险,这是医生最期盼的一类药物。当然目前这些药价格比华法林高,考虑到患者的承受能力问题,在目前的临床实践中用好华法林还是非常重要的临床课题。
 
丁香园:您认为相比华法林,新型口服抗凝药的优势主要体现在哪些方面?
 
王玉堂教授:最主要的优势是使用方便,不用监测 INR。其次,可以减少脑出血的风险,这是所有新型口服抗凝药都具备的特点,给了医生很大的信心。不过对于消化道、牙龈和皮肤等其他部位的小出血可能还会增加其风险,比如有研究显示达比加群会增加消化道出血的风险,但这些出血大多并不致命,与脑出血相比,临床危害要小得多。
 
丁香园:老年人群大多伴有肾功能减退,而肾功能不全会增加抗凝药物使用时的出血风险,您觉得对于肾功能不全患者如何选择新型口服抗凝药?日常管理有哪些注意事项?
 
王玉堂教授:肾功能不全一般分为轻、中、重度,临床上通过肾小球滤过率、肌酐清除率这样的指标来评价。一般来讲,只要肌酐清除率在 80 ml/min 以上,使用任何药物都没问题;处于 30~60mi/min 之间时,肾功能有轻到中度损害,大部分药物是可以使用的;但下降到 30 ml/min 以下时,有些药物就绝对禁忌使用。肾功能不全对出血的影响主要是:药物不能通过肾脏有效排出体外而在体内蓄积,血药浓度升高进而增加出了血风险。
 
肾功能会随着年龄的增加而减退,老年人的肾功能会有所下降。不同的新型口服抗凝药其药代动力学特点都不同,达比加群 80% 是通过肾脏排泄的,而利伐沙班仅 35% 通过肾脏排泄。对肾功能轻到中度损害的患者,使用利伐沙班还是比较安全的,对于肾功能不全的老年人,医生更应注意药物的选择。
 
 
 
 
 图 2 肾脏负担小:35%经肾脏排泄 
 
 
 
肾功能不全会随着年龄增加而加重,所以监测患者的肾功能很重要。药物的相互作用更为复杂,它涉及到的不仅是肾功能,还包括肝脏和酶的代谢等,具体的药物要具体分析。但总的来说,利伐沙班在药物相互作用,肾功能轻中度不全患者上会比较有优势。
 
小结:
 
由于医生和患者抗凝意识不足、担心出血及华法林的用药局限性等一系列原因导致了我国房颤的抗凝治疗率非常低。最新研究证据显示利伐沙班等新型口服抗凝药物的疗效优于或等于华法林,且出血风险低,因此在房颤卒中预防中应当进一步推广应用。尤其在考虑到药物相互作用、服用频率、无需频繁监测、房颤患者肾功能不全问题和冠脉风险,利伐沙班都是一个好的治疗选择。