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CCGI 2016 | 郭豫涛教授谈高出血风险房颤患者的抗凝策略
2017-11-03 11:38:17


编者按:2016 年 9 月 2-4 日,中国老年医学和老年健康产业大会(CCGI)在苏州召开。会议许多议题关注高出血风险房颤患者的抗凝治疗问题,有研究表明我国房颤患者接受抗凝治疗的比例较低,究其原因,主要是医患双方都对抗凝治疗过程中的出血存在担心。

 

那么,房颤患者人群中,哪些患者具有较高的出血风险;抗凝治疗的过程中,我们应该注意哪些方面;一旦发生出血,临床医生应该如何处理。就上述问题,解放军总医院郭豫涛教授接受了丁香园的采访。


 

丁香园:我国房颤患者抗凝比例较低的一个原因是担心出血,请您介绍一下房颤患者中哪些人群在抗凝治疗过程中有高出血风险?

 

郭豫涛教授:关于高出血风险人群的界定应从两方面考虑。首先应明确高出血风险的定义,其次应了解高出血风险有怎样的临床后果。不同出血类型、不同部位的出血所带来的临床后果并不相同,所以临床处理也不一样。一般来说,指南推荐评估出血风险使用 HAS-BLED 评分。如果进一步细化,在临床工作中对于老年人、肾功能不全,或既往有过出血病史的患者更应界定为高出血风险人群。

 

另外,通过不同的评分往往能够筛选出血风险最高的人群。对于临床医生而言,患者发生出血性脑卒中无疑是灾难性事件。我们在 4824 例房颤患者中验证了目前 6 种出血评分在中国人群预测出血事件的效能,结果显示相对于其它评分,HAS-BLED 评分对中国患者中出血性脑卒中的预测能力最优。所以,我们可以用 HAS-BLED 评分界定出血高危,如果 HAS-BLED 评分大于等于 3 分,那么发生出血性的风险可能比较高,我们在进行抗凝治疗的过程中就应该重点关注,并在这一类人群中进行优化的抗栓治疗(见图 1)。

 


图 1 HAS-BLED 评分表与出血、栓塞事件关系

 

丁香园:肾功能不全的患者在抗凝治疗过程中,出血性风险是显著升高的。请问,这类患者在治疗过程中有何特殊之处?

 

郭豫涛教授:肾功能不全的房颤患者的抗凝治疗比较复杂。一方面随着年龄的增加,肾功能会发生包括病理、病理生理和药代学及药动学的改变。所谓生理的改变是指随着年龄的增加,肾功能逐渐下降;然后,对于老年人群或者其他肾功能不全的患者,本身肾脏方面的疾病或者其他疾病会对肾脏功能产生不同程度的损害;再者,随着生理和病理生理的改变,它也会对肾脏本身的药动学和药代学产生变化。总之,肾功能不全显著增加卒中和出血风险,具体见图 2 。           

 


图 2 大型丹麦队列研究房颤伴慢性肾病患者卒中事件发生率

 

另一方面,房颤患者 10%~30% 可能有肾功能不全,而在这部分患者中,大部分患者的肾功能是 3 期,以 3a 或者 3b 期较为常见,需要平衡血栓及出血风险,选择抗凝药物调整药物剂量。进行抗凝治疗时选择什么样的抗凝药物更安全,因而需要医生了解不同抗凝药物的不同特点。III 期研究的一项 Meta 分析显示,与华法林相比,新型口服抗凝药可显著降低颅内出血事件发生率 52%,见表 1。

 

表 1 新型口服抗凝药与华法林颅内出血事件发生率荟萃分析

 

就目前两类四种新药来看,不同新型口服抗凝药物的清除对肾脏的依赖程度不同,达比加群大概是 80%,利伐沙班大概是 35%。随着肾功能的下降,医生需要动态监测肾功能的变化,来选择合适的新型口服抗凝药物和药物剂量。当患者肌酐清除率在 15-50ml/min 时利伐沙班剂量为每日一次 15mg;30-50ml/min 达比加群减量为每日两次 110mg。所以,也要根据患者不同的肌酐清除率来选择不同药物。

 

2012 年我们调查了 1034 例平均 75 岁以上的老年人,发现半年内患者的肾小球滤过率下降超过 25%,血栓及死亡的风险显著增加。因此,我们需要动态监测患者肾功能的变化。而 2015 年 EHRA 房颤管理指南已建议 75 岁以上老年人需每半年定期检测肾功能。在治疗的过程中给患者开了新型口服抗凝药或者华法林之后,还需要动态监测肾功能,根据肾功能的变化动态地调剂药物的剂量。

 

丁香园:临床抗凝治疗过程中不可避免会出现出血现象,那么对于应用新型口服抗凝药的患者,出血后医生应如何应对?

 

郭豫涛教授:从 2015 年、2016 年最新的临床指南来看,对于出血的处理,均按照轻、中、重度进行处理,但事实上对于出血的处理应该前置。前置的含义是,医生一旦给患者开具了有出血风险的药物,同时需考虑潜在的出血风险,所以我们要强调「抗凝需谨慎,治疗有风险」。  

             

抗凝虽有风险,但不能「因噎废食」。具体到临床工作中,一旦发生出血事件时应按照 6 步法进行处理。

 

第一,评估出血的程度和部位,判断出血是否紧急;第二,寻找诱因和原因;第三,预估出血风险持续时间,新型口服抗凝药的出血持续时间一般为 1~2 天,因而,停药是最好的拮抗方法;第四,对症支持止血治疗,包括指南推荐的冰冻血浆或者活化的凝血因子复合物,及拮抗剂等,但目前拮抗剂在中国还未上市,需要等待一段时间。对症支持治疗后还需针对不同出血进行专科治疗,即第五步。例如消化道出血,可能需要考虑是否需要内镜干预治疗。最后一步即重启抗凝治疗,当出血停止时,多数患者需要重启抗凝治疗。对于既往出血的患者如何安全重启抗凝治疗,需要综合考虑。如对消化道出血后重启抗凝治疗,应该在明确及治愈出血原因如消化道溃疡、HP 感染等,合并使用保护胃黏膜药物,选择合适的药物,加强患者教育和管理,安全抗栓。

 

小结

 

使用抗凝药会增加出血风险,且出血风险随抗凝时间的延长而增加,但抗凝治疗不能因噎废食,需严格评估患者的出血风险及肾功能情况,规范进行抗凝治疗,抗凝治疗是一个平衡获益风险比的过程,需要医生基于临床实践思考、探索、并规范治疗行为。