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《NOAC 真实世界数据的临床启示》 2016 CSC 杨新春教授专访
2017-11-03 11:45:30


编者按:新型口服抗凝药物近期陆续发表了重量级的真实世界研究数据,进一步在接近临床实践的状态下检验其安全性和疗效。为进一步解读这些数据,丁香园特在中华医学会第十八次全国心血管大会(CSC)现场特别采访了首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心杨新春主任,请他剖析NOAC真实世界研究数据。

 

 

丁香园:您如何评价新型口服抗凝药物(NOAC)的真实世界研究数据?

 

杨新春教授:任何一个新的药物,我们想要看到它的确切疗效时需要排除其他的干扰情况,这时候我们就需要做临床随机、对照、双盲试验,可以最大限度地控制一些影响因素。在药物上市之后,需要积累真实世界的数据,帮助我们观察在药物使用时间不断延长、使用人群逐渐扩大情况下的疗效和不良反应。

 

对于 NOAC 来讲也是如此,通过严格的双盲、随机对照试验,我们发现 NOAC 相比华法林有一定的优势。NOAC 克服了华法林的一些缺陷,包括需要常规监测、出血风险高、使用不方便、抗凝疗效影响因素多等。此外,NOAC 在上市后也积累了一系列的真实世界数据。总的来看,NOAC 为抗凝治疗提供了一个很好的选择。

 

丁香园:2016 ESC 年会发表了日本的 XAPASS 真实世界研究,结果显示利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中预防的有效性和安全性良好。您如何评价该研究?

 

杨新春教授:XAPASS 研究显示利伐沙班预防房颤卒中的有效性优于华法林,安全性与华法林接近。而在既往的 ROCKET-AF 试验中,利伐沙班对出血风险的降低可能比有效性方面的优势更加明显一些。XAPASS 研究与 ROCKET-AF 试验稍有不同,主要是由于两个试验的利伐沙班药物剂量和华法林目标 INR 值不同。XAPASS 研究中肾功能正常患者的利伐沙班剂量为 15 mg/d,肾功能不全患者减量为 10 mg/d,而全球研究中相应的剂量分别 20 mg/d 和 15 mg/d。此外,日本研究中华法林治疗的目标 INR 为 1.6~2.6,而全球研究中目标 INR 为 2~3。

 

由于 XAPASS 研究是在亚洲人群中开展,因此对于中国人群很有参考意义。大家都了解,亚洲房颤人群有一定的特殊性,相比西方人群的栓塞和出血风险都更高,而 NOAC 和华法林相比在这两个方面正好都有一定的优势。已经发现 NOAC 用于亚洲房颤人群时降低卒中风险比非亚洲人群更明显,出血并发症更少。无论从流行病学资料还是从目前使用 NOAC 观察的情况来看都是一致的,即亚洲人群应用 NOAC 能够获得更多的益处。

 

丁香园:REVISIT-US 真实世界研究发现,利伐沙班较华法林使缺血性卒中和颅内出血复合终点事件显著减少 39%,您如何看待把卒中和出血的复合终点事件作为主要终点?

 

杨新春教授:如果想要真正评价一个抗凝药物的作用,实际上应该评价药物的净效应,因为抗凝药物既有减少缺血性卒中的正效应,也有引起出血的副作用。如果只看到正效应而不顾出血风险的增加是不对的,如果只盯着出血风险的增加而不顾预防出血卒中的正效应也是不对的,因此评价抗凝药物的作用时应该权衡两个方面。但是,净效应并不是简单的一加一或一减一,需要考虑有效性和并发症事件的危害是否等同?如果对人体的危害是等同的,可以进行简单的加减法,反之不可以按照加减法来计算。

 

丁香园:对于有肾功能不全的患者,临床上应该如何选择新型口服抗凝药物?

 

杨新春教授:对于有肾功能不全的患者,用药需要慎重。就目前上市的用于房颤患者的两种 NOAC 来说,达比加群对肾功能的要求更高一些,因此肾功能不全的患者使用时需要更加小心。对利伐沙班来说,中等肾功能不全的患者需要减量,重度肾功能不全的患者不提倡使用。

 


在采访最后,杨新春教授指出,近年来 NOAC 积累了一系列真实世界数据,是对随机、对照试验的良好补充。由于亚洲房颤人群具有栓塞风险和出血风险都高于西方人群的特点,因此亚洲人群使用 NOAC 能够获得更多的益处。目前从亚洲人群来看,NOAC 中利伐沙班公布的真实世界数据更多一些,包括日本的 XAPASS 研究等,对中国的房颤患者用药具有很大的参考价值。