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PIONEER AF-PCI 研究:突破房颤患者 PCI 术后抗栓的困境
2017-11-03 11:49:11

AHA 2016 将于 11 月 12 日在美国新奥尔良召开,已被 AHA 2016 接受成为 Late-Breaking Clinical Trial Presentation 的 PIONEER AF-PCI 研究(即利伐沙班针对房颤患者 PCI 术后抗栓策略的前瞻性临床研究)的结果正在被全球学者关注着。

 

这是因为发病年龄和强相关性风险因素的诸多重叠决定了房颤(AF)常与冠心病(CAD)共病,而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是其最常用的冠脉再通手术,由此,AF 接受 PCI 后患者如何抗凝成为当前关注的热点之一。

 

图为 PIONEER AF-PCI 研究内容

 

了解完 PIONEER AF-PCI 研究概况,我们请你做个预测:是两联还是三联?最佳伴侣是利伐沙班还是 VKA?你的答案是?

 

现在让我们先了解 PIONEER AF-PCI 研究的诞生背景,共同期待结果公布。

 

困境一:不断增长的 AF 合并 CAD 患者数量
 

 

全球登记注册研究 GARFIELD AF 研究报告显示,我国 AF 合并 CAD 的患者比例高达 32.4%。2015 年,阜外心血管中心在《Herz》杂志发表的一项综述,显示急性冠脉综合征(ACS)患者新发房颤风险为 2.3%~37%。

 

据统计,20%~25% 的 AF 合并 CAD 的患者需要接受冠脉再通治疗。在 ARISTOTLE 研究中,4.9% 的 AF 患者在入组前接受了 PCI 治疗。而在接受 PCI 的患者中有 5.8% 需要长期抗凝治疗,主要是 AF 患者。

 

PIONEER AF-PCI 研究覆盖了 AF 接受 PCI 治疗后需接受抗栓抗凝治疗的人群。因此,其研究成果关系到一个巨大的患者群体的用药趋势。

 

困境二:严重匮乏的证据,出血风险的顾虑
 

 

关于 AF 合并 CAD 患者抗凝治疗的临床研究非常匮乏。丹麦注册研究显示,口服抗凝剂(OAC)+氯吡格雷的二联方案的疗效和安全性等于或优于 OAC、乙酰水杨酸(ASA)联合氯吡格雷的三联方案,三联方案的心肌梗死或 PCI 术后出血的几率为 14.2%。

 

发表于《柳叶刀》的探索接受 PCI 患者口服抗凝治疗方案的前瞻性临床试验 WOEST 研究的结果显示,二联方案较三联方案的出血风险明显降低。更重要的,二联方案的总体死亡率较三联方案明显降低。

 

由于高级别临床证据较少,当前指南的主要依据来自回顾性非随机观察性研究。欧洲心脏节律协会(EHRA)《AF 合并 ACS/PCI 抗栓治疗管理指南》建议,AF 合并 ACS/PCI 的患者应尽可能缩短三联治疗期,之后接受 OAC+单一抗血小板治疗,建议根据患者的出血风险和支架类型决定三联治疗期的长短。

 

总之, AF 合并 PCI 术后患者的抗凝抗栓策略尚需更多临床证据进行优化。尤其是随着利伐沙班等 NOAC 在临床抗凝治疗中显示出越来越多的优势,该类药物是否以及如何用于 AF 合并 PCI 患者,正被越来越多的医生关注。

 

困境三:VKA 用药不方便,NOAC 缺乏前瞻性证据
 

 

尽管华法林在临床上使用多年,但因其与很多药物、食物存在不良相互作用,加之使用者须经常接受取静脉血监测 INR,使得临床应用中存在很多困难,例如药物相互作用导致的出血危险发生率高,经常的有创检查导致患者依从性常常很差。

 

因此,无论医疗界还是患者都期待着「后华法林时代」,一些 NOAC 的相关研究逐渐将这个时代的大幕拉开,利伐沙班相关的研究结果更是给临床医生带来应用这类治疗的信心。但在 AF 合并 CAD 的患者群体中应用 NOAC,仅有在 III 期临床研究中的小样本的亚组数据,缺乏前瞻性的大样本研究支持,其剂量的选择也一直悬而未决。

 

困境突破:PIONEER AF-PCI 研究即将公布,利伐沙班 or 华法林,谁将笑到最后?

 

PIONEER AF-PCI (临床试验登记号 NCT01830543) 是一项探索性的开放标签、随机、对照、多中心临床试验,旨在评估两种利伐沙班治疗策略和一种维生素 K 拮抗剂 VKA 治疗策略用于 AF 患者行 PCI 支架植入的安全性。

 

约 2100 例患者按照 1:1:1 随机分为 3 组。

 

  • 第一组为利伐沙班 15 mg qd+氯吡格雷 75 mg/d 治疗 12 个月,相当于 WOEST 研究中的双联抗栓治疗组;

     

  • 第二组方案为利伐沙班 2.5 mg bid+氯吡格雷 75 mg/d +阿司匹林 75-100 mg qd(相当于 ATLAS 研究;按照 DAPT 1、6、12 个月分层);

     

  • 第三组为常规治疗组,方案为 VKA(INR 控制在 2.0~3.0)+氯吡格雷 75 mg/d +阿司匹林 75~100 mg qd 三联(按照 DAPT 1、6、12 个月分层)。

 

所有患者随访 12 个月。研究的主要终点是心肌梗死溶栓治疗(TIMI)大出血、需要治疗的出血和小出血;次要终点为心血管死亡、心梗、卒中和支架内血栓。

 

PIONEER AF-PCI 研究的 3 组研究设计拟对利伐沙班应用于行 PCI 术的 AF 患者的治疗进行评价,此项特殊研究将在目前缺少数据的相关领域为临床医生提供更多的指导。

 

小结
 

 

PIONEER AF-PCI 研究是第一个关于 VKA 和 NOAC 用于非瓣膜病性 AF 合并 PCI 后患者的相对出血并发症风险的大样本随机对照研究。承载着 NOAC 在 AF 合并 PCI 后患者的新希望,随着其研究结果的发布,AF 合并 PCI 患者抗凝治疗,或许将诞生新的标准治疗方案。

 

丁香园将随时关注 AHA 抗凝学术进程,第一时间公布 PIONEER AF-PCI 的结果。