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苏晞教授:冠心病合并房颤治疗的现状与展望
2017-11-03 11:51:08

编者按:我国冠心病合并房颤的治疗实践中,房颤进行规范有效抗凝治疗的比例较低,与西方发达国家相比还存在一定差距。在第六届中国胸痛中心高峰论坛暨急性冠脉综合征(ACS)规范化诊治研讨会期间,丁香园有幸邀请了武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授,请他和大家谈一谈冠心病合并房颤治疗的相关话题。

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丁香园:一般来讲,10%~15% 冠心病患者同时伴有房颤,目前我国大概有多少冠心病合并房颤的患者?

苏晞教授:冠心病与房颤的发病率均较高,年龄越大,冠心病发病率越高、预后越差,房颤发病率也越高,冠心病患者合并房颤的比例也会明显增加。GARFIELD AF 研究显示,我国 32.4% 的房颤患者合并冠心病。2015 年,PCI 手术治疗量已达 55 万台。循证医学已经证明房颤是冠心病的一个独立危险因素,可以增加冠心病患者的死亡率,因此应重视冠心病合并房颤的有效治疗。

 

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丁香园:目前,临床上冠心病合并房颤患者的治疗原则有哪些?

苏晞教授:治疗过程中,在对冠心病进行降脂、降压等治疗的同时,应兼顾房颤的复律治疗。临床上这两类治疗药物可能产生相互影响,例如 20%~30% 的脑卒中发生与房颤密切相关,因此需对其进行更为合理的抗凝治疗,而冠心病介入治疗后则需长期进行抗血小板治疗,两种治疗重叠会大大增加患者尤其是高龄患者的出血风险。因此我们需要合理用药以提高治疗效率,降低治疗风险。

 

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丁香园:我国冠心病合并房颤患者的抗凝 / 抗栓治疗不规范的原因或难点在哪里?

 

苏晞教授:当前,全球房颤卒中高危人群口服抗凝药的应用率为 34.4%,发达国家可达 60%~70%,而我国发达地区为 13.5%,全国范围仅为 2.7%,且抗凝治疗不规范。

国内对房颤进行规范有效抗凝治疗比例较低的原因主要是:首先,患者往往以冠心病为主诉就诊,医生主要关注对血管病变的处理及后期的抗血小板治疗而忽视抗凝治疗;其次,有些医生因顾忌出血风险不愿意在抗血小板治疗基础上增加抗凝治疗;最后,部分医生错误地认为双联抗血小板治疗可以解决房颤卒中问题,没有必要进行抗凝治疗。

对房颤高危患者而言,双联抗血小板治疗并不能预防卒中的发生,因此要重视房颤的抗凝治疗。冠心病合并房颤患者其主要心血管不良事件发生比例明显高于单纯冠心病患者,因此抗凝及复律治疗对冠心病患者也大有裨益。

 

丁香园:与目前指南推荐的治疗方案相比,我国在临床上常见的冠心病合并房颤患者的抗凝 / 抗栓治疗有什么不同?

 

苏晞教授:传统抗凝药是多靶点抑制剂,同时抑制多个部位;而新型药是单靶点抑制剂,两类药物都可通过延缓血栓形成以预防脑卒中发生。

国人在使用华法林等传统药物进行抗凝治疗时,出血等并发症的发生率高于欧美人群,因此需要患者反复返院监测,这些原因也导致传统抗凝药在临床的使用比例低;但在使用新型口服抗凝药治疗时,欧美人群并发症的发病率高于国人。因此,在临床上,不应照搬欧美国家的治疗指南,应在结合患者年龄、疾病、药物影响等因素的基础上,根据具体情况选择不同种类的抗凝药物及治疗策略,对患者进行个体化治疗。

 

丁香园:临床医生应该如何进一步规范冠心病合并房颤患者的抗凝 / 抗栓治疗?

 

苏晞教授:主要包括以下两个方面:首先是方式方法的改变,比如抗凝药物种类、剂量、搭配的选择;其次是抗凝流程的改变,在借鉴胸痛中心管理的基础上,相关机构正筹备房颤中心。管理上的改进比药物治疗的改变更加有效,而房颤中心的成立不仅可以对患者进行个体化治疗,还可以根据疾病特点设置规范化流程管理,两者结合会达到最佳治疗效果。

 

小结:对冠心病合并房颤患者进行抗凝治疗不仅可以预防卒中的发生,还可以改善患者的预后。目前我国对于冠心病合并房颤尚未能进行规范有效的抗凝治疗,未来伴随着房颤或卒中中心的建立,可对患者进行个体化治疗与规范化管理;同时,期待新型口服抗凝药的一些前瞻性研究为冠心病合并房颤带来新的循证医学证据。