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当房颤遇到 PCI:哪种抗栓策略更胜一筹?
2017-11-03 11:53:33

 

编者按:11 月 9 日,278 张选举人票让历史上最激烈的美国大选尘埃落定。而 11 月 14 日,美国 AHA 年会上 PIONEER AF-PCI 研究也将回答房颤患者 PCI 术后哪种抗栓策略更优的疑问。该国际多中心的研究共纳入 2100 例患者,耗时 3 年零 6 个月,传统抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物利伐沙班,谁将最后胜出?

 

PIONEER AF-PCI 研究将为我们奉上最终的答案。你最看好哪种抗栓策略呢?丁香园邀你投上宝贵的一票,看你的预言是否会成真。

 

 

PIONEER AF-PCI 研究主要回答什么临床问题?
 

 

PIONEER AF-PCI 研究是开放式、随机、多中心临床研究,共纳入 2100 例行 PCI 治疗的房颤患者。目的在于回答一个关键的临床问题:对于房颤患者 PCI 术后的抗栓治疗,利伐沙班+DAPT 或利伐沙班+氯吡格雷是否比传统三联治疗(华法林+DAPT)更安全?

 

对于房颤患者 PCI 术后的抗栓治疗,传统三联治疗存在出血风险高的短板,第 1 个月的大出血风险为 2.2%,一年内为 4%~12%。此外,由于三联方案中含有华法林,抗凝疗效受食物药物影响大,因此需要频繁监测 INR,患者依从性较差,部分患者抗凝疗效不稳定。

 

NOAC 颅内出血风险更低,不需要常规监测,克服了华法林的固有局限性,同时抗栓疗效优于华法林,因此有必要在随机试验中对 NOAC 与华法林方案进行比较,以探寻房颤患者 PCI 术后更为安全的抗栓治疗方案。

 

PIONEERAF-PCI研究:三种抗栓方案背后的思考
 

 

 

方案一 利伐沙班 15 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d

 

方案解读:此方案为「一种抗凝药物+一种抗血小板药物」的双联方案,其设计主要依据 WOEST 试验。该试验发现,对于植入支架后需长期抗凝的患者(包括房颤患者),双联治疗(氯吡格雷+OAC)比三联治疗(氯吡格雷+阿司匹林+OAC)显著降低出血事件风险和死亡风险,同时血栓性事件的风险并未升高,包括支架内血栓形成和缺血性卒中。

 

此方案中利伐沙班剂量为 15 mg/d,该剂量得到了 ROCKET-AF 研究的验证,利伐沙班 15 mg/d 和 20 mg/d 治疗期间较华法林显著减少卒中和全身栓塞事件,同时显著降低致死性出血和颅内出血的发生率。此外,该方案得到了 ESC 血栓形成工作组联合共识指导文件的建议:行 PCI 治疗的房颤合并 ACS/稳定性冠脉疾病患者,如选择一种 NOAC 与氯吡格雷和/或低剂量阿司匹林进行双联治疗,可考虑选用较低的试验剂量(如利伐沙班 15 mg/d)用于房颤患者的卒中预防。

 

方案二 利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT → 利伐沙班 15 mg/d+小剂量 ASA

 

方案解读:此方案设计依据 ATLAS ACS 2-TIMI 51 试验,ACS 患者应用利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT 相比单纯 DAPT 降低心血管死亡、心梗和卒中的主要终点(危险比,0.84;95% CI,0.74~0.96;P = 0.008)。ESC/EACT 指南也推荐在 ACS 后接受 DAPT 治疗的患者,利伐沙班剂量为 2.5 mg bid。

 

此外,在此方案中,研究者根据患者病情决定三联治疗是持续 1 个月、6 个月或 12 个月,之后更改为卒中预防剂量的利伐沙班和一种抗血小板药物治疗。

 

方案三  华法林+DAPT → 华法林+小剂量 ASA(75-100 mg/d)

 

方案解读:此方案为传统的三联方案治疗 1 个月、6 个月或 12 个月,之后更改为华法林和一种抗血小板药物的两联方案。

 

PIONEER AF-PCI 研究的临床价值
 

 

  • 改变房颤患者 PCI 术后抗栓治疗高质量证据匮乏的局面,让临床实践和指南制定更加「有据可依」:在临床上,行 PCI 植入支架的 ACS 患者中大约 5~21% 合并房颤。这是一个庞大的人群,但与之相对应的是,此类患者 PCI 术后抗栓是一个研究相当不充分的领域。由于证据匮乏,目前很多指南推荐三联治疗的依据仅仅是数量有限的回顾性研究或专家意见。PIONEER AF-PCI 研究将开启 RCT 研究的先河,提供高质量的证据。

 

  • 探索三联治疗之外更安全抗栓方案的可能性,减少医生/患者对治疗的顾虑:房颤患者 PCI 术后的抗栓充满挑战,一边是血栓风险(缺血性卒中和支架内血栓),一边是传统三联治疗的高出血风险,临床医生常常面临两难抉择。在 PIONEER AF-PCI 研究中,无论是只含一种抗血小板药物的「利伐沙班+氯吡格雷」两联方案还是将利伐沙班剂量设定为 2.5 mg bid 的「利伐沙班+DAPT」三联方案,都着眼于提升治疗的安全性,在传统三联治疗之外寻求突破,力求在获益和风险之间达到平衡。

 

  • 解开「双联抗血小板治疗到底用多久?」的疑问,指导医生的临床决策:对于房颤患者 PCI 术后 DAPT 到底用多久,目前还没有随机试验的数据,指南对此也缺乏一致的明确建议。PIONEER AF-PCI 研究将获得 DAPT 与华法林或利伐沙班联用 1、6 和 12 个月的数据,有助于确定 DAPT 的最佳治疗时程。

 

目前,利伐沙班在中国获批的适应证包括:1. 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,以预防静脉血栓形成 (VTE);2. 用于治疗成人静脉血栓形成 (DVT), 降低急性 DVT 后 DVT 复发和肺栓塞(PE)的风险;3. 用于具有一种或多种危险因素(例如:充血性心力衰竭、高血压、年龄 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中和全身性栓塞的风险。

 

小结
 

 

PIONEER AF-PCI 研究是第一个关于华法林和 NOAC 用于房颤患者 PCI 术后抗栓治疗出血风险的大样本随机对照研究。房颤患者 PCI 术后抗栓治疗格局是否会就此发生改变?是否会发现更安全的抗栓方案?让我们拭目以待。