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房颤患者 PCI 术后抗栓:新秀利伐沙班?还是老将华法林?
2017-11-03 18:24:20

对于接受 PCI 治疗的房颤患者,除房颤相关血栓栓塞风险之外,还面临着支架内血栓形成的风险,故抗栓和抗凝治疗同等重要。但传统三联疗法(华法林+DAPT)存在大出血风险高的短板:对于进行 PCI 治疗的房颤患者,三联治疗第 1 个月的大出血风险为 2.2%,一年内为 4%~12%。如何才能更安全地在此类棘手的患者身上应用 NOAC 呢?在 11 月 14 日即将于美国召开的 AHA 年会上,PIONEER AF-PCI 研究将为我们揭晓这一难题的答案。

 

PIONEER AF-PCI 研究简介

 

研究设计:开放式、随机、多中心临床研究

纳入患者:纳入 2100 例行 PCI 治疗的房颤患者

治疗方案:

方案一  利伐沙班 15 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d

方案二  利伐沙班 2.5 mg bid + DAPT → 利伐沙班 15 mg/d+小剂量 ASA(75-100 mg/d)

方案三  华法林+DAPT → 华法林+小剂量 ASA

主要终点:12 个月时 TIMI 大出血、小出血或需要临床干预的出血事件

 

 

房颤合并PCI术后抗栓治疗:主要研究回顾

 

2013 年发表的 WOEST 研究表明,对于有支架植入需求且接受长期抗凝治疗的患者(如房颤患者),在去除双联抗血小板治疗中的阿司匹林的情况下,出血事件风险显著降低,同时血栓性事件的风险并未见升高。

 

具体来讲,较之三联治疗(氯吡格雷+阿司匹林+OAC),PCI 术后双联治疗(氯吡格雷+OAC)可显著降低一年时的出血风险(19.4% vs 44.4%;HR 0.36 0.26~0.50;P<0.0001)和死亡风险,同时不增加支架内血栓形成或缺血性卒中的风险。

 

不过,WOEST 研究样本量相对较小(573 例),同时并不是全部患者均为房颤患者,合并房颤或房扑的患者比例为 69%。相比之下,PIONEER AF-PCI 研究样本量达到 2100 例,且全部为房颤患者,因此对行 PCI 的房颤人群更具代表性,其研究结果值得期待。

 

由于 WOEST 研究提示,传统三联治疗可能并非房颤患者 PCI 术后抗栓的「标配」,双联治疗已经足够。因此,吸取 WOEST 研究成果,PIONEER AF-PCI 研究设置了利伐沙班与氯吡格雷搭档的双联治疗组。双联治疗较之传统三联治疗在安全性上的潜在优势将有望减少临床医生对出血的顾虑,增加对治疗的信心,促进规范的抗栓治疗,减少出血带来的治疗中断及随之而来的血栓风险增加。除此之外,双联治疗可以大大提升治疗方便性,使长期抗栓治疗患者免除频繁监测 INR 的不便,同时避免华法林疗效受影响因素多的困扰,让抗凝疗效更有保障。

 

除「利伐沙班+氯吡格雷」的双联方案之外,PIONEER AF-PCI 研究中还设定了「利伐沙班+DAPT」三联方案,这是一个在接受 PCI 的大样本 ACS 患者中(n = 15,526)被验证过的剂量方案(ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究)。

 

该研究发现,利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT 较之单纯 DAPT 可减少心血管死亡、心梗和卒中的主要终点。受限于与两种抗血小板药物的联用,此处利伐沙班采取了较小的剂量(即每天 5 mg)。由于 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究入选的人群是 ACS 患者,而非合并房颤的 ACS 患者,因此 PIONEER AF-PCI 研究开展仍有其必要性,因为两个研究所针对的疾病人群并不完全一致。

 

房颤合并 ACS 抗栓治疗指南对利伐沙班用法的推荐

 

ESC 血栓形成工作组联合共识指导文件建议,行 PCI 治疗的房颤合并 ACS/稳定性冠脉疾病患者,如选择一种 NOAC 与氯吡格雷和/或低剂量阿司匹林进行双联治疗,可考虑选用较低的研究剂量(如利伐沙班 15 mg qd)用于房颤患者的卒中预防。ESC/EACT 指南推荐在 ACS 后接受阿司匹林及氯吡格雷治疗的患者使用利伐沙班 2.5 mg bid 进行治疗。以上指南推荐是 PIONEER AF-PCI 研究设定利伐沙班剂量的重要参考。

 

小结

 

在 PIONEER AF-PCI 研究中,展开了两种利伐沙班方案(双联和三联方案)与传统三联治疗的 PK。研究者从把传统抗凝药物华法林替换为更安全的 NOAC,还有减少抗血小板药物的个数(去掉阿司匹林)这两个角度,尝试去提升抗栓治疗的安全性。这种研究设计体现了,在房颤人群 PCI 术后,追求更安全、更简便的抗栓治疗是大势所趋,是未来我们应该不断追求的目标。

 

在这个高质量研究证据匮乏的领域,PIONEER AF-PCI 的研究者们作为先行者,去开拓和探索,获取有价值的数据。而这种努力可能使长期以来「惟有传统三联治疗」的房颤 PCI 术后抗栓领域展现出新的可能性,甚至有可能改写指南推荐的格局,开启一个全新的时代。

 

那么 PIONEER AF-PCI 研究结果如何,将揭晓出怎样的答案呢?让我们共同期待。