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REAFFIRM研究:卒中合并房颤患者二级预防的抗凝新证据
2017-11-04 06:49:41

REAFFIRM 探索 NOAC 在卒中伴房颤患者中的疗效与安全性

 

既往合并卒中/TIA 的非瓣膜病房颤患者再发卒中和出血风险均显著升高,众多国内外权威指南一致推荐卒中伴房颤患者接受抗凝治疗。既往 NOAC 的 III 期临床研究卒中亚组分析结果证实在卒中合并房颤患者中,利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等 NOAC 疗效与安全性与华法林相当,但仍缺少大样本量的研究证据进一步证实 NOAC 在卒中伴房颤人群中的疗效与安全性。

 

美国康涅狄格大学药学院 Coleman CI 教授等开展的 REAFFIRM 研究是一项回顾性研究,对 US Truven MarketScan 数据库 2012 年 1 月至 2015 年 6 月数据回顾性分析,纳入接受 NOAC 或 VKA 治疗的既往卒中/TIA 患者,旨在比较临床实践中,利伐沙班、达比加群与阿哌沙班 vs. 华法林用于既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作 (TIA) 的 NVAF 患者的疗效和安全性。

 

值得注意的是,Coleman CI 教授还是 REVISIT-US 研究的主要负责人之一,REVISIT-US 与 REAFFIRM 研究设计有较多相似之处,分别探寻 NOAC 在房颤卒中一级预防与二级预防的疗效与安全性,为 NOAC 临床应用提供了重要依据。

 

REAFFIRM 研究设计严谨科学,力求最小偏倚

 

REAFFIRM 研究回顾性分析对 US Truven MarketScan 数据库 2012 年 1 月至 2015 年 6 月数据,服用利伐沙班、达比加群与阿哌沙班或华法林作为起始治疗、年龄 ≥ 18、既往卒中/TIA 的房颤患者,将入组患者按倾向评分分为利伐沙班 vs 华法林、阿哌沙班 vs 华法林、达比加群 vs 华法林三个独立队列,三个队列基线情况基本一致,比较三种 NOACs 与华法林的疗效与安全性。

 

研究主要终点为缺血性卒中和颅内出血组成的复合终点,次要终点分别包括缺血性卒中、颅内出血和大出血事件(见图 1)。

 

图 1 研究设计流程图

 

为了更严谨科学地探索 NOAC 在临床应用的表现,与 REVISIT-US 研究一样,REAFFIRM 研究在设计上有两大亮点:

 

1. 倾向积分匹配法:研究设计两组均根据患者的特征采用倾向积分匹配法进行严格匹配。

 

2. 大样本量:研究最终纳入利伐沙班 vs 华法林组 5208 例患者, 阿哌沙班 vs 华法 2514 例患者、达比加群 vs 华法林 1962 例患者。

 

利伐沙班是唯一显著降低缺血性卒中/颅内出血复合终点的NOAC

 

复合终点 (缺血性卒中和颅内出血 [ICH]) 事件结果显示:卒中合并房颤患者中,与华法林相比,利伐沙班显著降低患者缺血性卒中和 ICH 组成的复合终点事件风险 55%(P = 0.001),而阿哌沙班和达比加群均未达到显著,与华法林相当(见图 2)。


 

图 2 复合终点 (缺血性卒中和颅内出血 [ICH]) 事件结果


 

大出血事件:利伐沙班、阿哌沙班和达比加群 vs. 华法林都可降低出血风险,但均不显著(见图 3)。

 

图 3 大出血事件结果

 

利伐沙班疗效安全性与 III 期临床研究一致,提供更佳临床获益

 

利伐沙班在 REAFFIRM 研究与在 III 期临床研究 ROCKET AF 及其卒中亚组更为一致。

 

与 III 期临床结果一致:与 VKA 相比,利伐沙班显著降低了缺血性卒中/颅内出血风风险;利伐沙班大出血风险与华法林相当。

 

与 III 期临床结果不一致:与 VKA 相比,达比加群和阿哌沙班均未达到优效,仅为相当;大出血风险也相当。

 

REAFFIRM 研究为房颤卒中二级预防中 NOAC 的使用提供了更多的证据,也为该类患者的 NOAC 选择提供了依据。根据研究结果,利伐沙班可以为卒中伴房颤患者提供兼顾疗效和安全性的更佳临床获益。