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吴书林教授:回顾房颤抗凝治疗研究热点及策略思考
2018-03-05 15:32:30

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常,随着人口老龄化和生活方式的改变,发病率呈急剧上升趋势。房颤的主要危害是形成血栓和栓塞,其中绝大部分为脑栓塞,导致了致残致死的严重后果。因此,抗凝是房颤治疗的重中之重。

在刚过去的 2017 年,新研究的发布及指南的更新给房颤的诊治带来了新的启示。丁香园有幸采访到了广东省人民医院副院长、中国心律学会候任主任委员吴书林教授,与各位同道一起分享房颤抗凝治疗的热点及进展。

 


中国房颤抗凝治疗严重不足的现状、原因及对策

 

 

我国非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗相对于欧美国家严重不足,对于目前的困境,吴教授从以下几方面进行了剖析。

 

首先,我国房颤的患者教育是不足的,患者对房颤引起卒中的知晓率低。另外,患者使用口服抗凝药的比例低,依从性也不高。例如,服用华法林的患者一年后仍坚持用药的只有 70%。

 

医生对房颤抗凝的认识更新不够也是一个关键的问题,目前仍有部分医生认为服用阿司匹林等抗血小板药物就够了。然而,2016 年 ESC 房颤防治指南明确指出,抗血小板药物为 III 类推荐;另外,如无新型口服抗凝药(NOAC)的禁忌证,非瓣膜病房颤患者应优先选择 NOAC 而非华法林(I,A)。

 

那么,我们如何走出房颤抗凝的困境呢?吴教授特别提到了近期发布的 IMPACT-AF 研究,该研究发现,综合性的个体化干预可以提高房颤患者的依从性,增加口服抗凝药的比率,从而降低卒中的发生率。这里的个体化干预,包括对患者的教育及定期监督,也包括了通过临床专著学习、网络会议等手段对医生进行继续教育。综合性的个体化干预对国内临床实践有一定的指导意义。

 


房颤筛查的新利器:移动设备

 

 


要改进房颤抗凝治疗的现状,做好房颤的筛查是又一关键环节。吴教授对不同风险人群的房颤筛查,给出了个体化的建议。对于低风险的人群,简单的脉搏触摸、医生听诊,或者单次心电图都是合适的筛查手段。而对于 TIA 或者缺血性卒中的患者(高风险),推荐更长时间的动态心电图(至少 72 小时)进行房颤筛查,或者植入心脏事件循环记录器。

 

吴教授还特别提到移动设备在房颤筛查中的进展。连续监测是提高房颤筛查率的有效手段,可穿戴设备 30 天的心电图监测对房颤的检出率比单次心电监测或动态心电图提高了 10%。另外,REHEARSE-AF 研究发现,联合移动设备较传统筛查方式可以更早探知并确诊心房颤动的发生,移动设备组的房颤诊断率约为传统筛查组的 4 倍(HR 3.9,P = 0.007)。

 


「低危」房颤患者抗凝决策

 

 

2016 年 ESC 房颤防治指南建议 CHA2DS2-VASc 评分 1 分可考虑抗凝。对此,吴教授认同了指南的观点,也提出了自己独到的见解。

 

吴教授认为,除了 CHA2DS2-VASc 评分 1 分外,加上以下 1~2 个因子应该更积极地考虑抗凝,包括:左房增大(大于 40 mm 或 45 mm)、左房疤痕、高尿酸血症、肥胖、睡眠呼吸障碍、肾功能不全等等。合并这些危险因素的患者,即使 CHA2DS2-VASc 评分 1 分,也有相对较高的血栓风险。

 

而对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的「低危」患者口服抗凝药物应该如何选用,吴教授指出,华法林虽然应用时间长,但易受各种药物、食物的影响,治疗窗口比较窄,依从性较差。NOAC 对这类患者应该是更好的选择,特别是利伐沙班,每天只需服用一次,依从性相对达比加群酯更高。另外,肾功能对利伐沙班的服药剂量影响相对较小,而达比加群酯 80% 经过肾脏清除,在肌酐清除率小于 30 ml/min 的患者禁用。医生应该根据患者的经济条件,以及肝肾功能等各方面情况,选择合适的抗凝药物。

 


房颤合并冠心病的抗凝策略:PIONEER AF-PCI 研究的启示

 

 


吴书林教授指出,房颤患者合并冠心病在临床上是比较多见的,这类患者的抗凝抗血小板方案如何制订是很大的挑战,而 PIONEER AF-PCI 研究的结果给予临床医生很好的指引。


 

PIONEER AF-PCI 研究纳入 2100 例冠心病支架植入的非瓣膜性房颤患者,随机分为三组,第一组为利伐沙班 15 mg qd 加上氯吡格雷;第二组为利伐沙班 2.5 mg bid 加双联抗血小板药;第三组为华法林加双联抗血小板药;总共随访时间为 1 年左右。

 

研究结果显示两组利伐沙班的方案对比华法林方案组,显著降低临床出血事件的发生,以及降低了因心血管事件和出血导致的再住院。因此,对于房颤合并冠心病需要植入支架的患者,使用利伐沙班加上 P2Y12 受体抑制剂, 12 个月后单纯用利伐沙班 20 mg qd,可能是更简化的合理选择,患者的依从性也更好。

 

吴书林教授最后总结到,抗凝是房颤血栓防治的核心治疗,新指南确立了 NOAC 在非瓣膜病房颤中是优于华法林的选择。并且随着新近研究的发布,NOAC 可能的适用范围也逐渐拓宽,除了行 PCI 的冠心病患者外,近期的 VENTURE-AF 研究(利伐沙班 vs 华法林)和 EMANATE 研究(阿哌沙班 vs 肝素/华法林)分别证实了在房颤消融围术期和电复律时的抗凝治疗中,NOACs 是替代华法林安全有效的选择。