重点推荐
Current Awareness本期重点推荐2篇文章。第一篇研究讨论了CKD患者预后评估工具的应用、局限性和弊端，指出应根据患者需要研发新的评估工具，并在不同医疗环境和文化背景下进行验证。第二篇研究假设血液透析患者术前动静脉血管的纤维化程度与术后六周的内瘘功能相关，却得出了意料之外的结果。
推荐一：支持性治疗：是时候更新CKD患者的预后评估工具及使用方法
Supportive Care: Time to Change Our Prognostic Tools and Their Use in CKD
为什么我们需要新的预后评估工具：
预后评估工具的作用：可预测在具有同样危险因素的患者中，有多少可能发生某些特定事件（如死亡）；可以帮助医护人员甄别高危患者，并就后续治疗进行沟通；
当前可用的预后评估工具： 医生经验、实验室数据、影像学指标均可用于评估预后。过去10年间，结合各种合并症及实验室数据产生了很多与死亡率相关的预后评分系统，这些评分多与临终支持及住院需求相关，很少涉及小于6个月的短期预后；
预后评估工具在日常工作中的应用：用于甄别高危患者，以采取相应干预措施；提供死亡概率以及临界值，有助于对临床治疗方法进行选择。尽管网上有很多免费的评分系统，但是仍不能满足临床医务人员的需要；
预后评估工具的缺陷：CKD患者存在多种共病且不同预后评估之间存在交叉，因此评估预后是非常复杂和困难的；现有的评估工具只注重生存率，不能够预测患者和家属关心的问题，如治疗对患者生活质量和身体机能的影响、无病生存时间、死亡地点等。
以下指标可整合用于死亡风险评估：
透析患者的哨兵事件（Sentinel Events）和生物标记物：某些特定事件如入院或生活质量评分下降常常在血透患者死亡前出现；白蛋白、血压、体温、营养评分下降，血糖、C-反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值上升提示患者死亡风险升高；
用于其他人群的评估工具：用于普通人群预测老年人6个月内死亡率的工具（Patients-Reported Outcome Mortality prediction tool）; 用于评估肿瘤患者短期预后的工具（Clinical Prediction of Survival）等均有借鉴价值。
除了死亡风险我们还需要对何种预后进行评估：
患者的需要：以患者为中心的治疗需要提供患者认可的预后评估，如住院风险、生活质量、花费等，但是相关研究少之又少；
生活质量、住院率、身体机能减退的预测因子：患者衰弱程度是住院次数的独立预测因子；步速是住院及功能减退的预测因子；胃口差与低生活质量、住院风险及死亡率升高密切相关；
伦理学问题：为保证患者不受到不公正的歧视，预后评估工具不可：否定某一治疗途径；超出推导的边界；孤立的判断而不考虑医疗状况等。
新预后评估工具的评定标准：
普适性：好的评估工具不仅应有准确性还应该具有可重复性和可推广性，即不仅适用于研发时所针对的特定人群及通过特定方法采集的数据，也应该适用于类似人群或通过其他方法获得的数据；
作用：预测工具应指导临床实践，改善患者预后；
广泛推广：预测工具完稿后应该确保其可以通过多样的、有效的、无障碍的方法进行推广，使利益相关者可以最大限度的使用。
未来研究的方向：
应开发并评估可实现以下功能的方法/工具：就预后或不确定内容进行沟通；整合与预后相关的、且与患者情绪、社会以及精神相关的生物学指标；
应纳入更多的患者及医护人员参与预后工具的改进并评估其在不同临床及文化背景下的应用；
评估生存率仍然是个挑战，应该考虑纳入新的预测因子。
推荐理由：
在罗列了目前用于CKD患者预后评估工具的弊端及局限性后，笔者点出了新评估工具应具备的特点：提供患者需要的、准确、有效的预后评估，且可广泛用于不同的医疗及文化背景。并期望新的评估工具可以帮助医生、患者及家属就治疗方法等做出共同决策。
【文献出处：Couchoud C, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Aug 10.】
推荐二：术前血管纤维化程度越低术后动静脉内瘘功能越好吗？
Preoperative Vascular Medial Fibrosis and Arteriovenous Fistula Development
背景和目的：
动静脉内瘘是血透患者的生命线，内瘘成熟取决于术后血管管径增粗及内瘘血流增加。HFMS（HemodialysisFistula Maturation Study）研究表明内瘘的远期功能与术后六周的内瘘直径及血流量相关。CKD患者的血管弹性及扩张程度与血管的病理生理结构有关，弹性蛋白和胶原是血管中层基质的主要构成物质；
本研究的目的是为了探索术前患者血管中层的胶原含量增加（血管中层纤维化的标志）是否会导致术后内瘘血管扩张程度降低，从而影响患者内瘘直径及血流速度，最终影响内瘘成熟。
方法：
研究方法：本研究是前瞻性观察性临床试验，2008年10月-2012年4月共纳入动静脉内瘘成形术患者125名。所有患者在术中留取动脉和静脉标本，采用Masson三色染色法定量纤维化程度。术后六周采用超声检测动静脉内瘘直径及血流量。动静脉内瘘成熟程度按照预先设计方案来评估；
矫正人口学特征、并发症和术前静脉直径等相关因素后，研究患者动静脉内瘘术后成熟情况与血管中层纤维化的关系。
结果：
血管平均纤维化程度：动脉为69%±14%，静脉为63%±12%；
患者的动脉纤维化程度与动静脉内瘘直径增加相关(Δdiameter =0.58 mm; 95% CI, 0.27 to 0.89mm; P,0.001) 与动静脉内瘘血液流速正相关(Δblood flow=85ml/min; 95%CI, 19 to 150 ml/min; P=0.01)，并且可以降低临床动静脉内瘘不成熟的风险比例 (OR, 0.71;95%CI, 0.51 to 0.99; P=0.04)；
静脉纤维化程度则与术后内瘘直径，血流或临床成熟无关。
结论：
关于术前血管纤维化与术后内瘘功能的关系，本研究得出与预期相反的研究成果：即术前动脉纤维化程度越高，术后内瘘直径及血流越大、内瘘成熟度越高。因此患者的术前动脉纤维化程度可以预测患者的术后内瘘功能。但尚需要进一步研究明确是血管纤维化促进了患者的内瘘成熟还是有其他因素同时促进了血管纤维化和内瘘成熟。
推荐理由：
内瘘功能好坏影响患者的血透治疗，但术前很难预知术后内瘘成熟情况。本研究原本想要明确术前动脉血管的纤维化会影响到术后的内瘘功能，却得到了相反的结果。需进一步研究相关的影响机制。
【文献出处：Shiu YT, et al.Clin J Am SocNephrol. 2016 Sep 7;11(9):1615-23.】