本期 Current Awareness Nutrition 推荐 2 篇内容。
推荐一：极低体重儿标准营养方案导致肠外营养使用减少和并发症下降， 生长更佳，坏死性肠炎发生率更低
Standardized Nutrition Protocol for Very Low-Birth-Weight Infants Resulted in Less Use of Parenteral Nutrition and Associated Complications, Better Growth, and Lower Rates of Necrotizing Enterocolitis
背景 ：早产导致胎儿营养的中断，人们很难模拟子宫内的营养供应。肠外营养需要非常小心的应用于早产儿， 因为他们的肠道不成熟， 有坏死性小肠结肠炎的风险。为了能正常生长， 早产儿必须通过静脉给予肠外营养， 直到他们可以通过肠道进食。不过这样做仍然存在风险， 缓慢的增加肠内营养， 逐步减少肠外营养，在此过程中也有一些并发症产生， 如：代谢性骨病，胆汁淤积症，中心静脉感染，生长缓慢。
研究已经发现， 很多婴儿宫外生长迟缓可能与肠外营养的能量难以优化有关，比如：葡萄糖和脂类不耐受，给予的热量和蛋白质过少，这常常发生在肠内和肠外营养此消彼长的阶段，同时患儿的代谢需求显著增加。
有研究提示，早产儿喂养方案会改善喂养的耐受性， 减少坏死性小肠结肠炎的发生。所以我们研究的目的是：评估极低体重儿应用标准化的营养方案对其营养状态和临床结局的影响。
方法：这是一个前瞻性研究， 分析营养方案启动前后的变化。营养方案通过文献综述的回顾而建立，包括初乳喂养，营养性喂养，短时和长时的间歇分次推注喂养（根据出生体重，每 3 小时进行 30 分钟到 2 小时），喂养增加为 20 ml/kg/d, 肠外营养的浓度， 强化或非强化母乳的标准， 去除中心静脉营养的时间，停止常规的胃残留监测。
对照组（方案前组， preprotocol group）包括从 2010 年 3 月 1 日出生到 2012 年 3 月 1 日出院，营养方案实施之前的婴儿；2012 年 3 月到 4 月， 员工被给予新的营养方案的教育培训；方案后组（postprotocol group）包括 2012 年 4 月 13 日以及以后出生， 2014 年 3 月 25 日出院的婴儿。应用 Fisher 精确概率法和 Student t 检验进行统计分析。 主要研究指标：接受肠外营养的天数， 喂养开始后（nil per os）NPO 的天数，坏死性肠炎，生长指标。次要终点包括：中心静脉营养的时间，感染，输血， 胆汁淤积，骨量减少，慢性肺病，早产儿视网膜病变。
结果： 136 个极低体重儿进入分析，包括 77 个方案前组， 59 个方案后组。人们发现方案后组的婴儿减少了肠外营养的天数（26.1 vs 18.4, P<0.01）, 具有更少的喂养启动后 NPO 天数 (7.2 vs 4.0, P = 0.02)， 坏死性肠炎（7.8% vs 0%,p = 0.038）, 中心静脉使用天数（26.5 vs 18.6， p<0.01）， 胆汁淤积（16% vs3%， p = 0.02）, 身长（-1.5 vs -1.0， p = 0.033）, 头围（-1.1 vs -0.6, p = 0.024）。
结论：对极低体重儿启动标准化营养方案显著改善了生长发育， 减少了肠外营养的使用， 改善了患者临床结局。
推荐理由：
本研究显示不进行胃残留监测的标准营养方案改善了极低体重儿的喂养耐受， 减少了肠外营养的使用，还减少了并发症。这为极低体重儿的早期喂养提供了良好的实践经验。
【文献出处：Priscilla A. Barr. Et al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2018, DOI: 10.1002/jpen.1453】
推荐一：在危重的外科手术患者中使用肠外营养的证据是什么：系统回顾和荟萃分析
What is the evidence for the use of parenteral nutrition (PN) in critically ill surgical patients: a systematic review and meta-analysis
背景：营养不良与外科病人的不良预后有关， 纠正性肠内营养是不可行的。 在急性重症环境中有一个特殊问题就是营养不良非常普遍。本系统综述的目的在于评估肠外营养在外科危重症患者中使用的效果。
方法：系统回顾注册于 PROSPERO (CRD42017079567)。 在 CENTRAL, EMBASE, and MEDLINE databases 进行检索，检索策略为预先确定的方案。自 1995 年以来，在危重症外科患者中以英文发表的随机研究，报道肠外营养与任何对比产品的比较， 这样的文献被纳入。
主要终点包括： 死亡率。 偏倚的风险用 Cochrane 偏倚风险工具，推荐评估，开发和评价评估的分级指标进行评价。 荟萃分析应用随机效应模型去评价死亡率和住院时间的差异。
结果：找到 14 个随机对照研究；10 个研究中是标准肠外营养与其他形式的肠外营养比较， 一个研究中是与多剂量的氨基酸肠外营养比较， 三个是与肠内营养比较。在谷氨酰胺补充性肠外营养（PN-GLN）与标准肠外营养比较试验中，出现了一个非显著性的死亡率下降 (risk difference − 0.08. 95% CI − 0.17, 0.01, p = 0.08)。在谷氨酰胺补充性肠外营养（PN-GLN）与标准肠外营养比较试验中，也可以看到住院时间的减少趋势 (mean reduction − 2.4, 95% CI − 7.19 to 2.32 days, I2 = 92%)。对其他指标的影响，效果各不相同。
结论：危重的外科手术患者应用肠外营养可能获益。 当前的研究规模和质量导致了预计的临床效果尚不确定， 需要进行更强力的研究来获取坚实的临床结论。
推荐理由：
通过系统回顾和荟萃分析充分梳理了当前在危重外科手术患者中使用肠外营养的证据， 为未来的研究指明了方向。
【文献出处：K.Ledgard · B. Mann · D. Hind · M. J. Lee。Techniques in Coloproctology (2018) 22:755–766】