重点推荐
Current Awareness-- HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇是美国学者利用HEMO研究及美国糖尿病、消化、肾脏病数据库中的透析队列人群的数据，分析不同的透析低血压定义与血透患者死亡风险的关系。第二篇是来自美国数据库的回顾分析，提示透析低血压与透析病人心血管事件的发生率和死亡率的相关性。第三篇是来自意大利多中心、随机交叉研究，证实高容量血液透析滤过对降低促红素抵抗指数和铁调素水平的作用。第四篇是韩国的前瞻性观察性队列研究，对比高通血透和低通血透对于在透病人和新透病人死亡风险的影响。
推荐一：透析低血压的定义是什么？它与死亡风险相关吗？
Association of Mortality Risk with Various Definitions of Intradialytic Hypotension
背景：
透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析患者常见的急性并发症。然而到目前为止，还没有一个基于确切证据的IDH定义。不同指南或者文献对于IDH的定义各不相同，导致IDH发生率报道不一，且IDH对患者预后影响的报道结果也不尽相同。
方法：
1）研究人群：①HEMO组：HEMO研究中的患者；②LDO组（large dialysis organization）：美国糖尿病、消化及肾脏病数据库中一个大型成人透析队列。
2）透析低血压组的定义：观察期内，超过30%的透析发生过透析低血压；文献中不同透析低血压的定义：
①透析中最低SBP<90mmHg
②透析中最低SBP<100mmHg
③透析中SBP下降30 mmHg以上
④透析中SBP下降20 mmHg以上且最低SBP<90 mmHg
⑤透析中SBP下降30 mmHg以上且最低SBP<90 mmHg
⑥KDOQI指南:透析中SBP下降20 mmHg以上且出现肌肉痉挛、头晕、头痛或者胸痛等症状
⑦HEMO研究中定义：透析中血压下降且需要减少超滤、减慢血流或者补充生理盐水
3）统计方法：
①主要分析：根据文献中不同的IDH定义，采用logistic回归模型分析不同定义IDH与血液透析患者死亡风险的关系。
②次要分析：采用COX比例风险回归模型分析透析中最低SBP<90 mmHg与血液透析患者死亡风险的关系。
结果：
1）主要分析结果：
①HEMO队列：
1,409名HEMO研究中的患者符合入选条件纳入分析，结果显示：至少30%的透析中出现HEMO研究定义的IDH、最低收缩压低于90mmHg、收缩压下降20或30mmHg以上且绝对值低于90mmHg与患者2年的死亡率增加相关；经过年龄、性别、种族、吸烟状态、残肾功能、合并症及透析参数等多因素校正后，仅最低收缩压低于90mmHg与患者2年的死亡率增加相关。
②LDO队列：
10,392名LDO组的患者符合入选条件纳入分析，结果显示：所有的透析低血压定义都与患者1年死亡率的增加相关；经过多因素的校正后，仅最低收缩压低于90mmHg与患者1年的死亡率增加相关。
2）次要分析结果：
①HEMO队列：
在1,753名HEMO研究的患者中进行了确切的生存曲线（time to death）分析，结果显示：至少30%的透析中出现最低SBP<90 mmHg与患者死亡风险增加相关（HR 1.38，95%CI 1.11-1.71）。
②LDO队列：
10,392名患者中进行了确切的生存曲线（time to death）分析，结果显示：至少30%的透析中出现最低SBP<90 mmHg及透析中SBP下降20 mmHg以上且最低SBP<90 mmHg均与患者死亡风险增加相关。上述两种定义比较，最低SBP<90mmHg与死亡风险的增加更密切（HR 1.22，95%CI 1.10-1.35 VS. HR, 1.14; 95% CI, 1.02 to 1.27）。
③按照透析前SBP分层分析，结果显示：透前SBP>160mmHg患者中，透析中最低血压<100mmHg与患者1年死亡风险增加相关。
④患者的死亡风险与发生透析低血压的比例存在量效关系，即：透析中最低SBP<90mmHg的发生比例越高，患者的死亡风险越高。
结论：
以透析中最低收缩压的绝对值来定义的透析低血压与患者的死亡风险最相关。血压下降幅度、是否具有低血压症状或者采取相应措施则与预后无相关。
推荐理由：
关于透析低血压的定义，文献报道不一，没有统一的标准。本文的研究者通过大样本的队列研究，发现以透析中收缩压绝对值定义的透析低血压与患者预后最相关，此标准将来有可能成为统一的透析低血压定义。
【文献出处：Flythe JE, et al. J Am Soc Nephrol 2014 Sep 30】
推荐二：透析低血压是否增加透析病人心血管事件的风险？
Intradialytic Hypotension and Risk of Cardiovascular Disease
背景和目的：
1）血透人群并发心血管疾病以及因此导致的死亡率比普通人群高8-20倍。透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)的发生率估计为20-30%。迄今为止，仍然缺乏关于IDH是否与心血管预后相关的大型研究。
2）本研究旨在确定透析间期体重增加（IDWG）与IDH发生频率的相关性，并研究IDH和心血管事件发生及相应死亡率的相关性。
方法：
1）本文为回顾性研究，数据来源于一个大型透析组织的集中式数据仓库（CDW）和美国肾病数据库系统（USRDS）。
2）入选2007年至2008年，共39,497例血透病人。
3）本研究采用的IDH定义源于KDOQI指南，即收缩压从透前降至透中最低点，下降幅度≥20mmHg加上≥2项对应措施（如透析终止，输入盐水等等）。
4）IDWG评估以绝对值（公斤）和相对值（百分比）表示。
结果：
1）在为期90天的评估期内，有31.1%的病人发生IDH。
2）根据病人基线分析，IDWG越高（无论是绝对值或相对值），IDH发生频率越高（P<0.001）。
3）全因死亡率，随访期中位数398天（四分位范围，231-602天）。
4）与未发生IDH的病人比较，发生IDH与下列事件相关：
①全因死亡率（7,646例；校正风险比，1.07[95%可信区间，1.01-1.14]）；
②心肌梗塞（2,396例；校正风险比，1.20[95%可信区间，1.10-1.31]）；
③因心衰/容量负荷而发生的住院率（8,896例；校正风险比，1.13[95%可信区间，1.08-1.18]）；
④因心衰/容量负荷或者心血管死亡率多重因素而发生的住院率（10805例；校正风险比，1.12[95%可信区间，1.08-1.17]）；
⑤主要的心血管不良事件（MACEs，即心梗、中风、心血管死亡）（4994例，1.10[1.03-1.17]），和MACEs+，即心梗、中风、心血管死亡加上心律失常，或心衰/容量负荷的住院率（12221例；1.14[1.09-1.19]）。
结论：
1）透析低血压(IDH)与心血管事件的发病率、死亡率显著相关。
2）需要临床试验进一步确定是否存在因果关系，同时应考虑降低透析间期体重增加（IDWG）的方式来减少IDH的发生。
推荐理由：
大样本的数据分析提示透析低血压与心血管事件的发病率和死亡率显著相关，是否可以通过减少透析低血压的措施来减少心血管事件和降低死亡率，应进一步临床试验验证。
【文献出处： Stefansson BV et al. Clin J Am Soc Nephrol 2014 Dec 5;9(12):2124-32】
推荐三：REDERT研究提示：高容量血液透析滤过改善了促红素抵抗。
High-volume online haemodiafiltration improves erythropoiesis-stimulating(ESA) resistance in comparison with low-flux bicarbonate dialysis: results of the REDERT
背景及目的：
1）血透病人的贫血与生存率降低相关。
2）大量的慢性肾病患者表现了促红素（ESAs）抵抗，显示了需要高于常规剂量的治疗才能维持推荐的血红蛋白目标值。
3）近年来的研究提示铁调素（hepcidin）可能是促红素抵抗指数（ERI-ESA resistance index）的调节剂。
4）高容量的血液透析滤过（HV-OL-HDF）能改善HD病人的贫血，减少ESAs用量，这种效应与这些病人炎症状态下调相关。
5）REDERT研究目的旨在调查血透模式对慢性血透患者促红素抵抗指数（ERI）和铁调素（HEP）水平的影响。
方法：
1）本研究是一项随机、交叉（A-B 或B-A），多中心研究。
2）从意大利托斯卡纳区的7家中心入选40例HD病人，随机分入两组：
①标准碳酸氢钠组（BHD）--采用低通聚砜膜；
②高容量在线血液透析滤过组（HV-OL-HDF）--采用高通聚砜膜，每次透析交换容量为>20L；6个月以后两组互换治疗，试验继续进行6个月。
3）每个月都记录临床数据、血红蛋白（Hb）、促红素剂量（ESA）和铁代谢指标；
每三个月检查铁调素（HEP）、beta2微球蛋白（β2MG）和C反应蛋白（CRP）；
每月计算促红素抵抗指数（ERI），以每公斤体重每周ESA使用剂量除以Hb水平。
结果：
1）溶质清除：小分子溶质的透析效率以Kt/V评估，HV-OL-HDF模式显著增高。
经3个月的HV-OL-HDF治疗后，β2MG显著下降。
2）促红素抵抗：经HV-OL-HDF治疗3个月和6个月后，ERI明显下降（从9.1 ±6.4UI/weekly/kg/Hb至6.7 ±5.3UI/weekly/kg/Hb；P<0.05），而Hb水平相当（这是因为BHD组使用的ESA剂量更高的缘故）。
在3个月和6个月后，HV-OL-HDF组与BHD组比较，HEP水平下降。HEP和ERI呈现显著的线性正相关（r2=0.258，P<0.001）。
3）炎症与铁储存：两组没有显著差异的指标包括铁消耗、转铁蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度和CRP。
结论：
1）尿毒症人群中，对炎症低水平状态的病人采用HV-OL-HDF疗法，能显著降低ERI值和HEP水平。HEP和ERI两者相关性分析也支持HEP在透析人群中对ERI的影响作用。
2）HV-OL-HDF达到更低的β2MG水平和更高的Kt/V值，证实了该治疗模式对中分子物质和小分子物质更优的清除效率。
推荐理由：
首次将HDF和HD对铁调素清除的作用进行了比较，提示HDF在此方面的优势。
【文献出处： Panichi V. et al. Nephrol Dial Transplant（2014）0:1-8】
推荐四：高通量透析对透析新病人及在透患者死亡率的影响
The impact of high-flux dialysis on mortality rates in incident and prevalent hemodialysis patients
背景：
许多观察性研究发现高通量透析能改善血液透析患者的生存率，然而HEMO和MPO两个临床试验并没有得到阳性结果。但是HEMO研究的亚组分析发现：透析龄超过3.7年的患者能从高通量透析中获益。此外，导致透析新病人和在透病人死亡的原因和危险因素也不相同。高通量透析对于透析新病人和在透患者死亡风险的影响可能不同。
研究方法：
1）研究方法：观察性前瞻性的队列研究。
2）数据来源：韩国终末期肾病（ESRD）临床研究登记中心中一个于2009年4月开始的队列研究，来自韩国31个透析中心的ESRD患者纳入了该队列研究。
3）定义：
①新透析患者：新诊断的ESRD并开始行血液透析治疗，共有1,283名患者纳入观察。
②在透患者：已经接受血液透析治疗超过3个月，共有1,784名患者纳入观察。
③高通量透析器(HF)的定义：超滤系数> 20 mL/mmHg/h， β2-微球蛋白的筛分系数>0.6。
④低通量透析器(LF)的定义：超滤系数<20 mL/mmHg/h， β2-微球蛋白的筛分系数0。
4）观察指标：全因死亡。
研究结果：
1）访时间：平均24个月（12-39月）。
2）新透析患者：1,165名患者纳入统计分析，其中HF组334人，LF组831人；两组间的死亡风险没有差异 [HR为1.046 ，95% CI： 0.592 to 1.847; p = 0.878]。
3）在透患者：1,641名患者纳入统计分析，其中HF组807人，LF组834人；HF透析能使透析患者的死亡风险下降近40% [HR 0.606; 95% CI, 0.416 to 0.885; p = 0.009]。分层分析发现：仅透析龄小于33个月的患者能够获益。
结论：
高通量透析能降低在透患者（透析龄3-33个月）的死亡风险，对新的透析患者没有改善。
推荐理由：
一份亚洲人群中高通量透析能带来临床获益的证据，初步探讨了开始高通量透析的时机：透析龄3-33个月的在透患者开展高通量透析获益明显。与HEMO研究post hoc分析观察到的透析龄大于3.7年的患者能从高通量透析中获益的结果不同，这可能与研究方法和人群不同相关。需要更多的研究探索亚洲人群开始高通量透析的最佳时机。
【文献出处：Kim HW, et al. Korean J Intern Med. 2014 Nov;29(6):774-84】