重点推荐：
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇是来自美国的研究，从设计调查问卷着手，归纳出透析决策制定的影响因素；第二篇研究通过回顾美国退伍军人的资料（n=188,871），探讨远程医疗在慢病管理中的有效性和经济性；第三篇系统评价回顾了 14篇文献 471例患者的资料，证实腹膜超滤可以改善心功不全患者容量超负荷状况，降低心脏疾病导致的住院率；第四篇研究分析了来自西班牙 493 例 PD患者的资料，发现起始采用 APD 治疗可能会导致患者残肾功能更快下降。
推荐一：哪些因素会影响到 CKD 患者透析决策制定呢？
Behavioral Stage of Change and Dialysis Decision-Making
背景：
1）很多CKD患者在没有做出透析方式选择前就开始透析，部分患者因害怕依赖透析或者因为“一旦决定就会马上透析”而在透析方式的选择上犹豫不决，而及时确定透析模式可以避免不必要的住院急诊透析；
2）行为改变阶段（SoC）模型被应用在很多领域，并且已经证实能够影响患者做出医疗决策，并在这些决策基础上采取行动。SoC模型分为：
①深思前阶段，患者在6个月内没有意向采取行动；
②深思阶段，患者6个月内打算采取行动；
③准备阶段，患者计划在30天内采取行动；
④行动阶段，已经采取行动，并发生了改变。
3）本研究探讨SoC模型对透析方式决策的影响。
目的：
1）建立一个SoC工具，用来衡量患者对透析方式决策的准备；
2）确定SoC与透析方式决策的相关性；
3）寻找与透析方式决策相关的其他因素。
方法&设计：
1）通过混合研究（定性+定量）来测量SoC对透析方式决策的影响。第一阶段：起草调查表；第二阶段：与已经透析的患者进行深度访谈；第三阶段，在这些定性结果和文献回顾的基础上，通过对透析决策相关概念/措施的更新对调查表进行改进；
2）最终的调查表将在CKD晚期（1年内2次测量eGFR 小于25 ml/min/1.73 m2）的患者中进行调研，分析SoC与透析决策的关系；
3）使用多变量的logistic回归分析透析决策与SoC、与透析提供者的联系（与透析提供者参与，讨论透析方式）以及透析知识得分等预测因素的关系。
结果：
1）55例患者最终完成了调研（71%女性，39%白人，59%黑人），中位的年收入为 $17,500；
2）65%的患者处于思考阶段（SoC的深思前阶段/深思阶段），35%的患者处于行动阶段（SoC的准备/行动阶段）；
3）与透析方式决策有关的变量为：SoC中行动/思考比、医生是否解释透析方式选择(76%对43%,P=0.02)、较高的透析知识得分（2.3比0.2，范围为0-3，P≤0.001）以及较低的eGFR值（13.9对16.8ml/min/1.73 m2, P=0.04）；
4）校正分析后，透析知识与决策制定显著相关(OR 4.2, P=0.01)，SoC与透析决策制定的相关性处于临界值(OR 5.8, P=0.05)。
结论：
透析的决策制定与SoC、透析知识状况以及与医生讨论治疗选择相关。未来的研究应该放在如何协助CKD患者对透析方式做出满意的决定。
推荐理由：
目前国内紧急起始透析患者的比例较高，患者在透析方式选择上仍然较为被动。本文从 SoC方法学着手，归纳出影响透析决策制定的因素，值得借鉴。
【文献出处：Prakash, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Feb 6;10(2):197-204】
推荐二：家庭远程医疗与传统的医疗相比更有优势吗？
Reduced Cost and Mortality Using Home Telehealth to Promote Self-Management of Complex Chronic Conditions
背景和目的：
1）美国退伍军人健康管理局（VHA）每年要为630万退伍军人提供健康服务，这个群体普遍比美国普通人群年龄更大、身体状况更差、更为贫穷；
2）为了减少慢性病（包括ESRD、慢性心衰等）的住院率，实现就近医疗以及避免入住养老院，VHA提出居家远程医疗（CCHT）协助项目。根据特定疾病标准选择患者接受家庭远程医疗设备及相应的医疗协助服务。
方法：
1）研究回顾性分析2009-2012年VHA退伍军人的健康数据；
2）实验组为经CCHT项目管理的4,999例患者，另外183,872例给予常规护理（non-CCHT）的退伍老兵作为对照组进行研究，两组均是病情较为复杂的慢性病患者。
结果：
1）经过12个月的随访后发现，CCHT组年均医疗健康费用从$21,071下降到$20,206，下降了4%，而对照组医疗健康费用则从$20,937上升到$31,055，增加了48%；
2）相比于基线，CCHT组患者的年均药费增长了22%，而对照组则增长了15%，推测在前者的远程照料协助下，患者的服药依从性更好；
3）排除了混杂因素，CCHT组患者的部分治疗（急诊留观及入院）费用大幅度下降；
4）使用行政性数据计算两组的患者死亡率，CCHT组为9.8%，对照组为16.58%。
结论：
研究证实了先前VHA对CCHT的正面分析，突出标准CCHT模型的有效性。CCHT模型强调病人的自我管理，降低了医疗机构的使用率。
推荐理由：
远程医疗在慢病管理中越来越受到重视，来自美国的数据证明了此模式的有效性和经济性，为透析患者的慢病管理提供了借鉴和参考。
【文献出处：Darkins, et al.Telemed J E Health. 2015 Jan;21(1):70-6.】
推荐三：系统评价：腹膜透析超滤在治疗充血性心功能不全方面的应用
Peritoneal ultrafiltration in congestive heart failure—findings reported from its application in clinical practice
背景和目的：
1）腹膜透析超滤（PUF）被推荐用于充血性心功能不全的长期治疗。但目前还无确凿结论来支持这个观点；
2）明确合并充血性心功能不全的患者中哪些接受了PUF治疗？治疗方案如何？预后如何？
方法：
通过检索MEDLINE和EMBASE两个数据库的相关文献（时间范围：2003年1月1日-2013年12月31日；关键词：患者数≥4、成人、非ESRD），然后通过统计学分析得出结论。
结果：
1）本荟萃分析入选了14篇文章，总计471例患者；
2）患者特征：平均年龄71.6岁；合并糖尿病（DM）的患者比例为47%；按照纽约心脏学会（NYHA）心功能分级标准，这些患者中心功能Ⅲ级和心功能IV级的比例分别为38.9%、59.8%；患有缺血性心脏病的患者比例为67.8%；这些患者左室射血分数（LVEF）的平均值为35%；
3）PUF模式：其中有10项研究提到了仅使用持续性不卧床腹膜透析（CAPD），有2项研究提到了仅使用APD，另外2项研究提到CAPD和APD同时使用，CAPD的利用率为56.2%。在这些CAPD患者中，单次交换艾考糊精透析液的比例为51%，可达到的超滤量为390-1180ml/d；
4）PUF治疗后的效果：PUF能显著改善患者NYHA分级，同时还能降低患者的住院率。使用PUF治疗后患者12个月生存率为47-95%。糖尿病、基线肾小球滤过率较高、PUF后心脏射血分数较低和艾考糊精透析液使用率低等都是与患者死亡率相关的因素。
结论：
PUF治疗可以改善心功不全患者容量超负荷造成的一系列症状，降低心脏疾病导致的住院率，还可以维持患者的GFR水平。
推荐理由：
PD具备可靠的超滤效果，被用于充血性心功能不全药物治疗的补充，本研究给予此治疗方法的临床应用提供了系统评价水平的证据。然而，纳入分析的多为回顾性研究，而且纳入患者数量有限，缺乏清晰、统一的纳入标准，因此目前仍无法准确判断PUF对患者存活的影响。
【文献出处：Viglino, et al. J Nephrol. Published online January 14, 2015.】
推荐四：APD和CAPD两种治疗模式对腹透患者残肾功能影响如何？
Compared Decline of Residual Kidney Function in Patients Treated with APD and CAPD
背景和目的：
1）透析患者的残余肾功能（RKF）水平与其生存率及生活质量相关。APD与CAPD两种治疗方式中，哪种患者RKF下降更快没有定论；
2）多中心的观察性队列研究，比较两种透析方式对患者RKF下降的影响。
方法：
研究纳入2000-2010年间在西班牙的4个透析中心开始PD治疗的493例（CAPD 组368例，APD 组125例）患者。比较两组患者时间依赖的RKF下降及尿量下降情况，同时比较两组患者无尿的发生情况。
结果：
1）起始采用APD治疗的患者较起始CAPD患者年轻。两组基线的RKF无明显差异（P=0.50），共有87例患者在观察期内更改了透析方式；
2）基线RKF水平较低、患者年龄偏小、蛋白尿、PD非首选（移植或者HD患者转至PD）、血压控制欠佳、使用高葡萄糖降解产物的透析液、随访期间发生腹膜炎或者心血管事件是RKF下降过快的高危因素；
3）总体比较，APD并未较CAPD引起更快的RKF下降。但分层分析示，基线时RKF水平较低的患者采用APD治疗可能会引起更快速的RKF下降(HR: 2.26, p = 0.023)。APD组在随访期间发生无尿的概率更高(HR:3.22,p = 0.002)。
结论：
在PD患者中，起始采用APD较CAPD可能会导致患者残肾功能更快下降，使患者进展至无尿的风险更高，尤其是在起始残肾功能较低的患者中这一结果更为明显。
推荐理由：
本研究提及APD可能会导致患者RKF下降更快，但临床中APD在基线时超滤较差、溶质清除不足的患者中使用较多，而此类患者更容易出现透析充分性不足，进一步导致RKF丢失。更多的证据则需要进一步的RCT研究去证实。
【文献出处：Fontán, et al. Nephron Clin Pract. 2014;128(3-4):352-60.】