重点推荐
Current Awareness-Nov-2013

Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇介绍了导管预先埋置的手术方法及其导管功能;第二篇介绍了印度的PD远程监控系统,对发展中国家偏远地区的PD患者随访提供了经验;第三篇回顾性分析了西班牙肾移植患者10年的随访资料,显示出移植前的透析方式能够影响患者的长期生存率。第四篇推荐中南大学湘雅二院的研究,发现初次PD导管植入时行网膜折叠能降低漂管发生率、提高技术生存率。

推荐一:腹膜透析开始前预先埋置导管如何操作?效果如何?
Peritoneal dialysis catheter embedment: surgical considerations, expectations, and complications

研究背景和目的:

腹膜透析导管埋置包括预先植入导管,并将导管腹外段埋置皮下。在需要开始透析时,将导管末端从皮下拉出,暴露于体外。目前缺乏对这种手术方法的详细步骤描述以及相关并发症的处理;
介绍预先埋置腹透导管的方法并探讨其对导管功能预后的影响。

方法:

研究对象:纳入2004年1月起所有在美国KPD医学中心埋置导管并在2012年7月之前将导管末端外置并开始腹透的患者。他们是透前培训项目中,预期在1.5-5月后开始透析治疗的患者;本研究排除了那些有过多次下腹部手术并预计粘连严重的患者;

研究期间共埋置了84根导管,根据患者的体型,使用带有双克夫末端卷曲的传统导管或者加用延长导管(出口于胸部或者上腹部);

置管基本要点:使用双孔腹腔镜;旁正中切口;常规步骤植入导管腹腔内段;将导管通过皮下隧道引至未来出口处(为将来末端外置进行标记);使用含有肝素的生理盐水1L检查进出液畅通;使用特殊设计的探针将体外段重新顺势埋入皮下,并在末端用钛质塞子塞住;

分析了影响导管埋置时间的因素、分离到体外后的导管功能以及长期预后。

结果:

导管植入到开始透析的平均持续时间是13.9个月(中位数为9.4月;范围为0.5-68.5月);
85.7%的导管开始透析时的即时功能良好。加上经过腹腔镜修正的导管,共98.8%的埋置导管成功开始腹膜透析。是否使用延长导管和埋管时间为导管功能是否良好的重要决定因素。

结论:

使用预先埋置导管的方法,可以使导管在透析开始前的较长时间就被埋置在体内,并且在需要透析时依然具有良好的透析通路功能。这种方法并发症很少并且易于处理。

本文启示:

预先埋置腹透管能使患者在受到透前教育后较早决定透析方式,避免了急诊透析风险(如因无条件急诊置入导管而选择中心静脉插管行临时血透治疗)或因导管植入时间短出现导管相关并发症(如渗漏、感染等)。

 

推荐二:腹膜透析远程监控系统能更有效的进行患者随访吗?
Remote monitoring of peritoneal dialysis: why? where? how?

研究背景和目的:

腹膜透析(PD)在全球大部分地区一直未得到充分的应用。对于患者而言,PD有其诸多优势,但另一方面,患者须承担自我治疗的责任、较少接受肾科医生诊查的机会,这些均可能降低患者接受PD的意愿;
为了减轻PD患者的心理负担,降低PD实施过程的复杂程度,确保肾科医生对患者状况的及时掌握,以及确保患者遵循正确的操作技术,本研究介绍了印度南部德干医院PD中心实施的一套远程监测方法,并通过该中心的两项相关研究来证实此方法的有效性。

内容及方式:

中心远程监控系统的组成:互联网、数据收集(短信+彩信图像传输)、数码相片、在线数据库,以及肾科医生团队;
远程监控系统的设备需求:移动电话、电子邮件、聊天服务、廉价数码相机;
肾科专业团队通过上述方式与患者进行沟通、随访,并随时收集来自患者的各种状况反馈,包括突发情况;
整个远程随访很大程度上依靠临床协调员的家访来完成。肾科主任会制定严格的家访日程和具体内容(包括监控换液操作过程、核查PD日记、检查出口处和身体水肿情况、检查流出液性状、评估患者营养状况、心理幸福感、身体素质和康复水平,并向患者提供建议),由临床协调员上传所有记录;
两项相关研究包括:1)临床方面研究;2)费用、生活质量和抑郁评分研究。

研究结果:

通过远程监控系统,可以不考虑患者的地理位置,确保传递良好的治疗方案;
减少了去医院的就诊次数、住院天数,农村患者每年的治疗花费更少;
在远程监控系统帮助下,农村患者5年生存率明显高于城市患者(42.6% vs 29.8%,p<0.05);同时也观察到农村患者的技术失败率和腹膜炎发生率稍好于后者(分别为25.3% vs 20.6% 和40.3 vs 34.8病人月/次),但无统计学差异;农村和城市的腹透患者生活质量(SF-36评分)和抑郁程度(BDI问卷)无显著性差异;
一个训练有素的、合作良好的、积极的PD团队对取得良好的随访和治疗效果非常重要。

本文启示:

远程监测系统有助于随访偏远地区PD患者并提高临床预后,使PD在这些地区得到更好的应用。值得我国广大农村及山区医疗服务提供者借鉴。
 

推荐三:移植前行不同透析方式治疗(PD vs. HD)的患者,移植后的长期生存率有差异吗?
Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients

研究背景和目的:

不管是从生存率还是生活质量方面来说,肾脏移植都是终末期肾病最好的替代治疗方式,移植前不同的透析方式可能会对预后产生不同的影响;
本研究评估移植前的透析方式是否影响到移植后10年的患者和移植物存活率,并且探寻影响预后的可能因素。

方法:

西班牙单中心、回顾性的观察研究;
研究共纳入236例患者(118例PD患者和118例HD患者)的资料,这些患者均在1990-2002年期间进行了肾脏移植。肾移植供者和受者的数据资料来源于该院的临床数据登记系统;
平均的随访时间为102.1 ± 63.1月,随访终点为患者死亡、移植物失功、或者失访,研究截至时间为2012年3月。

结果:

PD组患者更年轻(p = 0.01),移植前透析治疗的时间更短(p = 0.001);但同时PD组糖尿病患者更多(p = 0.003),BMI(躯体质量指数)更高(p = 0.01);
多变量分析中,PD组(移植前行PD治疗者)的长期存活率高于HD组(移植前行HD治疗者)[HR = 2.62 (1.01–6.8); p = 0.04];然而,移植物的存活率在两组间并没有显著差异[HR = 0.68 (0.41–1.10);p = 0.12]。

结论:

移植前的透析方式与患者的长期生存率相关。移植前进行PD治疗的患者长期预后好于行HD的患者。然而,移植前的透析方式并不影响长期移植物失功风险。

本文启示:

以往研究仅表明PD在移植后早期移植肾功能恢复上优于HD,本文则提供了长期生存优势的数据。尽管研究为单中心的回顾性资料,但所有患者由同一组医生管理并观察长达22年,尤其是使用了STROBE统计方法克服了研究设计之不足。

以上三篇文献出处:
[1] Crabtree and Burchette. Am J Surg. Published online July 15, 2013.
[2] Karopadi, et al. Hong Kong J Nephrol. 2013;15:6-13.
[3] Lopez-Oliva, et al. Int Urol Nephrol. Published online September 8, 2013.
 

推荐四:国内学者前沿研究(中南大学湘雅二院肾脏科)
初次腹透植管时网膜折叠能降低导管功能障碍的发生率吗?
Greater omentum folding in the open surgical placement ofperitoneal dialysis catheters

研究背景和目的:

在PD治疗中,网膜包裹是引起导管功能障碍的主要机械并发症,减少网膜包裹的发生可以降低导管功能障碍的发生率;
本研究探求在首次导管植入时行大网膜折叠术对导管功能的影响。

方法:

选取2008年3月到2012年12月期间的67位腹膜透析患者,随机分为两组:一组接受常规的导管植入术(ROI组,n=33),另一组在接受导管植入术的同时进行大网膜折叠术(OIOF组,n=34)。主要研究终点是漂管所致的导管功能障碍;
根据1990年到2013年发表的数据,做了一个关于腹透导管植入术中行网膜折叠术对导管预后影响的系统评价;
大网膜折叠术的手术特点:(A) 耻骨联合上10-12cm正中旁开2cm为导管植入点;(B) 使用2-0丝线将网膜远端的游离部分缝合到近端网膜;(C) 网膜自身折叠,长度缩短。

结果:

两组患者基线数据无统计学差异;
两组间早期(植管术后60天内)伴导管功能障碍的漂管发生率相似(p=0.552);
后期(植管术后>60天)OIOF组导管存活率显著增高(p=0.030),ROI组有9名(占27.3%)患者出现导管位置不正,而OIOF组仅有2名(占5.9%)(p=0.049)。ROI组不可逆的导管功能障碍发生率为15.2%,明显高于OIOF组(无一例发生)(p=0.031);
在其他导管相关的并发症和患者存活率方面,两组无显著性差异。经过12个月的观察,两组在腹膜转运特点以及透析充分性方面差异不明显;
对最近23年间已发表的研究进行系统评价显示,网膜折叠术能有效降低不可逆导管功能障碍和阻塞的发生率,并能提高导管存活率。

结论:

在初次开放性导管植入术时行网膜折叠是一种安全、有效的手术方法,能显著降低漂管所致导管功能障碍的风险,并提高腹膜透析技术生存率。

本文启示:

鉴于目前多数中心的网膜折叠或者切除均在网膜包绕后的二次手术时使用,本研究提出了新的处理意见。它结合以往资料的系统评价认为在初次导管植入术时,行网膜折叠能有效降低漂管所致的导管功能障碍的风险,对临床手术操作有一定的借鉴意义。

以上文献出处:

G. Chen et al. Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1–11

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