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液体复苏仍是脓毒症治疗的关键

鉴于近年来一些RCT研究,如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战,认为与常规治疗比,EGDT并未改善脓毒症患者的病死率,但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示,EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d;证据等级为B),而不影响远期病死率(60 d或90 d;证据等级为C)。指南专家组充分遵循证据,将中心静脉压8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml•kg-1•h-1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分,同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。

 

今年4月,SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订,对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者,建议反复评估容量状态,可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估,也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然,这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。

 

对复苏液体的选择,指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体,不建议使用羟乙基淀粉,但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级),并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性,指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时,可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。

 

脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症,约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出,如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后,心排血量仍低,可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低,心率较快,可考虑使用短效β受体阻滞剂。

 

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