高血糖的治疗

糖尿病是ESRD的常见病因，在美国和其他许多国家，糖尿病已经成为ESRD患者行透析治疗的首位病因。糖尿病患者在开始进行腹膜透析后，可能会出现血糖控制恶化的情况。研究发现，良好的血糖控制减少了住院情况，降低了截肢率。而非糖尿病患者在开始腹膜透析后，由于吸收了透析液中的葡萄糖，也可能会出现糖尿病。因此，本版充分性指南加入了针对高血糖的治疗部分。

1、PD患者血糖控制的目标值是多少？

指南建议，PD患者血糖的控制应尽量遵守加拿大糖尿病协会的建议，即糖化血红蛋白

2、PD患者口服降糖药如何选择？

透析患者口服药物控制糖尿病的总体数据较少，并且没有转归的资料。有报道，由于二甲双胍在透析患者可能会诱发严重的乳酸性酸中毒，因此应避免在透析患者中使用。PD患者可以使用一些磺脲类药物和瑞格列奈来控制高血糖，但应注意低血糖的风险。也可以使用噻唑烷二酮，但由于可能存在心血管风险，因此不是该人群的首选药物。PD患者应首选格列齐特和瑞格列奈等短效药物。

3、PD患者胰岛素如何应用更好？

胰岛素的应用方法包括腹腔应用和皮下注射。腹透液中加入胰岛素可能有如下优点：使胰岛素可以持续注入；无需注射胰岛素；胰岛素被腹膜缓慢吸收，更接近胰岛素的生理性释放。然而，这种方法可能的缺点包括：在将胰岛素注射入透析液的过程中，增加腹膜炎的风险；需要的胰岛素总量增加；还有腹膜纤维化和肝被膜下脂肪变性的风险。因此，很多学者认为腹腔内应用胰岛素的弊处大于益处，不建议腹腔内应用胰岛素。

加拿大的大多数医疗中心都采用皮下注射胰岛素的方式。北京大学人民医院的维持性腹膜透析患者中，糖尿病患者比例超过40%，患者普遍应用皮下胰岛素和/或口服降糖药来控制血糖，效果良好。仅当患者住院应用腹膜透析机治疗时，可临时向APD透析液中加入中和量的胰岛素，同时辅以皮下注射胰岛素控制血糖。两种给药途径哪种更好，还需要通过前瞻性、随机对照的临床试验来明确。

4、何为“低葡萄糖透析液策略”？

已有证据表明，随着时间发展，腹膜慢性暴露于葡萄糖与快速溶质转运状态之间存在着定量关系，最终可能导致超滤和技术失败。因此，指南中建议：为了减少腹膜葡萄糖的暴露，应采用一切方法尽量减少使用含高浓度葡萄糖的溶液，可以采用包括使用利尿剂、限制饮食中钠的摄入，以及使用艾考糊精透析液，以达到超滤需求和容量的控制。