编者按
问题：脑电图抑制和术后谵妄的联系是什么？
结果：通过处理后的脑电监测最小化深读麻醉可减少脑电图抑制，术前认知损害可预测脑电图抑制。
意义：研究发现缩短深度镇静时长可缩短脑电图抑制时长，认知受损减弱了这种影响。
文献资料
Christopher J. Tang 等，在《Anesthesia & Analgesia》上发表了《ADAPT-2: A Randomized Clinical Trial to Reduce Intraoperative EEG Suppression in Older Surgical Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery》。作者纳入了 223 例非心脏大手术老年患者，分为 2 组：脑电图（EEG）监测指导麻醉深度组 109 例，无 EEG 监测的标准麻醉管理组 114 例。结果发现采用 EEG 监测维持患者状态指数（PSI）＞35 与术中 EEG 抑制时长缩短相关，术前认知受损的患者术中的 EEG 抑制时间更长。摘要如下：
背景：最近有少量研究发现采用处理后的 EEG 监测指导麻醉管理可能影响术后认知结局，但是这种影响的机制尚不清楚。
方法：本单中心随机对照临床研究纳入＞65 周岁的择期非心脏大手术患者，旨在确定采用处理后的 EEG 监测能否减少 EEG 抑制和相继的术后谵妄发生。干预组接受处理后的 EEG 监测指导麻醉管理，维持 SEDline 脑功能监测仪 (Masimo, Inc, Irvine, CA) 的患者状态指数（PSI）在 35 以上，标准麻醉管理组也作 EEG 监测，但监测结果不对麻醉医生展示，主要观察指标是术中 EEG 抑制，次要观察指标是术后前 3 天谵妄的发生率。
结果：所有结果采用意向分析法，204 例平均年龄为 72±5 岁的受试者纳入分析。手术总时长校正后的 EEG 抑制时长（以分钟为单位）在干预组和标准管理组分别为（1.4%[5.0%]）和（2.5%[10.4%]），Hodges-Lehmann 估计的中位数差异为-0.8%[95%CI,-2.1 至-0.000009]。干预对 EEG 抑制的效应在有、无术前认知障碍者之间的不同（交互作用，P = 0.01），术前存在认知障碍者的预计相对发病率的为 0.39[95%CI， 0.33-0.44]，术前无认知障碍者为 0.48[95%CI,0.44-0.51]。干预组和标准管理组的谵妄发生率分别为 17% 和 20%，统计学差异没有显著意义，相对危险度为 0.85[95%CI，0.47-1.5]。
结论：维持处理后的 EEG 的 PSI> 35 与术中 EEG 抑制时长更短相关。术前存在认知障碍与术中 EEG 抑制时间所占比例更高相关。仍需进一步更大范围的前瞻性队列研究，纳入更多认知障碍的高危患者，以明确缩短 EEG 抑制时长的干预措施能否有效减少术后谵妄。
表 1 两组患者和手术特征的比较
表 2 干预组和标准管理组 EEG 抑制和术后谵妄的比较
表 3 术中主要麻醉药物的使用
述评：
该研究通过随机对照试验探究了采用处理后 EEG 降低术中 EEG 抑制的可行性和安全性。研究发现设定 PSI＞35 可以减少术中 EEG 抑制时长占手术时长的百分比，此外还提示了 EEG 抑制与术后谵妄之间的潜在联系，而术前认知障碍可减弱干预与 EEG 抑制之间的相关性。
既往有类似的研究将 EEG 维持在某固定水平，如维持脑电双频指数在 40～60 之间，但是没有重点观察 EEG 抑制。Sieber 等 [1] 的研究发现当接受椎管内麻醉的髋部骨折手术患者接受 2 种不同水平的丙泊酚输注时，以 2 个不同的 EEG 水平作为监测目标是可行的，但在后续研究 [2] 中发现观察者判定的镇静水平对术后谵妄发生率无影响。本研究不同之处在于采用了处理后的 EEG 指导镇静管理。最近 ENGAGES（Electroencephalography Guidance of Anesthesia）试验 [3] 报告了他们在非选择性老年心脏和非心脏手术患者中的研究结果，发现接受 EEG 指导麻醉的患者与未监测 EEG 的患者术后谵妄的发生率相近，这可能由于该研究既包括了心脏手术患者也包括了非心脏手术患者，患者的异质性、体外循环对大脑的影响以及两种手术类型不同的麻醉管理方案导致了术后谵妄的机制在心脏和非心脏大手术中可能相差较大。术后谵妄是一种多病因的老年综合征，所以易感因素对谵妄的研究至关重要。
对于合并或不合并认知障碍的患者，EEG 监测与脑电图抑制手术更短时间相关，但对于术前有认知障碍的患者效果更强。这项新发现表明，患者的脆弱性是评估哪些患者需要处理后的 EEG 监测脑功能的重要考虑因素。如果纳入更多的认知障碍患者，干预的效果可能会更显著。
大多数研究者推测，采用处理后的 EEG，麻醉医生可以减少麻醉药的使用量，从而降低术后谵妄的发生率。这种推测的前提是麻醉药物本身直接伤害大脑，导致术后谵妄。该研究的结果不支持此前提，原因有二：首先，该研究两组的麻醉药物使用剂量无显著差异。其次，干预措施与术前认知障碍之间在 EEG 抑制时间上存在相互影响。这些发现共同表明，术中 EEG 监测对术前认知功能障碍患者是有益的，可以减少 EEG 抑制事件。但是这一结果需要在更大样本量的研究中进一步验证。
该研究的一些局限也需要注意。首先，鉴于大多数受试者没有术前认知障碍，因此术前认知障碍可减少术中干预的效果这一发现需进一步大样本量研究证实。其次，尽管不知晓 EEG 监测，但同一批麻醉医师均参与了标准组和干预组患者的管理，因此，仍可能发生「污染」的潜在问题，这可能会降低干预的影响。第三，该研究麻醉药物剂量的测量相对较粗糙。第四，由于这是一项探索性试验，该研究在设计上没有足够的把握度来检验干预对术后谵妄或不良事件的影响。第五，与视觉分析相比，爆发抑制比可能低估了 EEG 抑制，建议进一步验证，并结合对 EEG 的视觉分析，以更好地了解干预措施在减少 EEG 抑制方面的效果，仅依靠处理后的 EEG 可能无法防止 EEG 抑制。
综上，采用 EEG 监测维持患者状态指数＞35 与术中 EEG 抑制时长缩短相关，术前认知受损患者术中的 EEG 抑制时长更长，但仍需进一步大样本量研究证实。
陈永庄 编译 张细学 评述
参考文献
1. Sieber, F., et al., Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clinic proceedings, 2010. 85(1): p. 18-26.
2. Chan, M., et al., BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. Journal of neurosurgical anesthesiology, 2013. 25(1): p. 33-42.
3. Wildes, T., et al., Effect of Electroencephalography-Guided Anesthetic Administration on Postoperative Delirium Among Older Adults Undergoing Major Surgery: The ENGAGES Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019. 321(5): p. 473-483.
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