第 26 届国际 AKI&CRRT 大会于 2021 年 2 月 28 日至 3 月 5 日于美国 San Diego 顺利举行。在 3 月 1 日的会前研讨会上，英国 Guy’s & St Thomas 医院的 Marlies Ostermann 教授为我们带来了一场关于 AKI 生物标记物的学术饕餮盛宴。
什么是生物标记物？
生物标记物是反映生理状态的指标，可用来评估机体生理、病理过程，或用来评估患者对治疗的反应性，并且可以被检测。
Ostermann 教授认为，从这样的定义来看，肌酐和尿量毫无疑问可以作为 AKI 生物标记物，并且已经在临床上被广泛使用。因而，这里所要探讨的生物标记物是除外肌酐等传统生物标记以外的「新型」生物标记物。
AKI 病理生理过程及临床转归
AKI 病理生理过程包括亚临床 AKI 期，AKI 1-3 期以及肾衰竭期。AKI 发生后存在以下几种临床转归可能：一是肾功能持续恶化，不出现逆转；二是病程中出现逆转，其中又包括早期和晚期逆转。早期逆转是指 AKI 发生后的 7 天内肾功能恢复正常，晚期逆转是指 AKI 发生 7 天后肾功能恢复正常。
AKI 发展轨迹
引用自：Kidney Int Rep. 2020, 5(6): 839-850.
不论是早期还是晚期逆转，都存在肾功能再次恶化的可能，也就是「复发」。复发又包括复发之后恢复和未恢复两种可能。
AKI 临床知识盲区
基于上述病理生理过程和临床转归，临床上尚且存在一些 AKI 知识盲区。比如：「如何确定 AKI 相关危险因素」，「如何个体化确定 AKI 病因学」，「如何鉴别是否为不可恢复性 AKI」，等等。因而，新型生物标记物最好可以在 AKI 发展轨迹的各个阶段为临床提供指导作用。
新型生物标记物的潜在意义
新型生物标记物主要分为以下几类：
基于这样的分类，期待新型生物标记物能够为 AKI 的诊断和治疗，早期预后的判断，以及长期转归提供帮助，如：早期肾损伤的监测、损伤部位和病因的确定以及治疗方案的选择等；如：肾损伤的程度、是否为持续性肾损伤以及肾功能恶化的危险因素等；再如：AKI 是否能完全恢复，还是有进展为 CKD 甚至是 ESRD 的风险？患者死亡风险的大小？以及对肾功能储备的影响等。
新型生物标记物证据支持
1. 针对危险因素暴露后 AKI 的预防
PrevAKI 是由 Meersch 等（INTENS CARE MED，2017）进行的一项单中心 RCT 研究，检测心脏术后 4 h 患者细胞周期阻滞标记物，如果标记物为阳性，再将患者随机分为 KDIGO 治疗组和对照组。结果显示，基于 KDIGO 生物标记物的干预组在 AKI 的总体发生率上低于对照组，但在肾脏替代治疗，死亡率以及 ICU 住院时间上无明显统计学差异。
PrevAKI2 是一项由 Zarbock 等（Anaesthesia & Analgesia, in press）进行的多中心 RCT 研究，在 12 个欧洲中心重复了 PrevAKI 方案。结果显示，干预组中重度 AKI 发生率明显降低。另一方面也提示，KDIGO 基于生物标记物的 AKI 管理策略在国际多中心背景下是可行的。
2. 针对危险因素暴露前 AKI 的预测
Schunk SJ 等（Lancet, 2019）进行的一项观察性队列研究发现，心脏手术前尿 DKK3 是术后发生 AKI 和肾功能丢失的独立危险因素。Klein 等（INTENS CARE MED，2018）开展的一项荟萃分析旨在评估生物标记物预测 RRT 的可行性，结果显示部分生物标记物，如尿 NGAL 和 Cystatin C 等可预测 AKI 患者的肾脏替代治疗。但是，鉴于当前证据级别不强，使得临床上常规应用生物标记物判断何时行 RRT 受限。
Hoste 等（INTENS CARE MED，2020）进行的 RUBY 研究，入组了 364 例 36 h 内发生 2 期 AKI 的 ICU 患者，结果显示，尿 CCL14 升高可预测持续性 AKI 的发生。另外，AKINESIS 研究是 Maisel 等（J Am Coll Cardiol，2016）进行的一项前瞻性队列研究，结果显示，血浆 NGAL 预测 AKI 的发生并不优于肌酐，进一步提示急性心力衰竭患者主要发生的是功能性 AKI，而非器质性肾脏损伤。
3. 针对 AKI 长期转归的预测
Legrand 等（Crit Care Med，2019）进行的一项多中心观察性研究观察了 ICU 内肾损伤患者出院 1 年后的预后情况。结果显示，出院时 AKI 生物标记物水平升高与患者 1 年后预后较差相关。
新型生物标记物 ADQI 专家共识
2020 年发表的 ADQI 共识提出将新型生物标记物用于 AKI 的诊断、治疗评估等：
共识 6. 我们建议联合器质性和功能性生物标记物结合患者基本情况，改善精准 AKI 的诊断，鉴别 AKI 不同病理生理过程及病因，评估 AKI 的严重程度。
共识 7. 我们建议生物标记物的联合应用或许有助于 AKI 的治疗与管理。
共识 9. 我们建议可以使用新型生物标记物用来预测 AKI 的持续时间及恢复情况。
新型生物标记物的现实与未来
生物标记物有助于理解 AKI 病理生理过程，有助于识别高危患者及不同亚型 AKI。根据生物标记物的来源，功能及代谢途径，可用于 AKI 的筛查，诊断，预后判断及病情监测，最终使得基于生物标记物的 AKI 管理策略成为可能。
但是，目前还存在很多亟待解决的问题，比如：需要将新型生物标记物用于 AKI 的定义，需要有更多的干预研究提供证据支持，需要为新型生物标记物设置截断值，还需要考虑医疗成本，等等。