文献资料
Nada Sabourdin 等研究人员在《AA》2019 年 3 月发表了题为《Pupillary Pain Index Changes After a Standardized Bolus of Alfentanil Under Sevoflurane Anesthesia: First Evaluation of a New Pupillometric Index to Assess the Level of Analgesia During General Anesthesia》的文章，初步研究了通过瞳孔疼痛指数（PPI）改变以评估全麻患者术中的镇痛水平的新方法，文章摘要如下：
方法：20 例全麻下行择期手术的患儿纳入此项研究。患儿经常规麻醉诱导，置入气管导管后吸 2% 七氟烷 10 分钟。记录第一次瞳孔疼痛指数（PPI-1），给予 10ug/kg 阿芬太尼，2 分钟后记录第二次 PPI（PPI-2），同时记录每次测量前后的心率、血压、脑电双频指数。Wilcoxon 符号秩次检验比较用药前后 PPI 分值差异。
结果：静脉推注阿芬太尼后 PPI 读数出现降低（MD：-3；-4 to -2）。PPI-1 中位数（四分位数）6（4，7），PPI-2 中位数（四分位数）2（2，3）（p<0.001）。分别测得 PPI-1 和 PPI-2 之前的静息瞳孔直径没有差异（2.2±0.2 和 2.2±0.3；P = 0.86）。在 PPI 测量前后心率和血压没有明显差异（P = 0.46 和 0.49）。PPI 测量后患者 BIS 值轻度增加（增加均值<5%；P = 0.01）。PPI 测量时未见退缩运动。
结果：静脉推注阿芬太尼后 PPI 读数出现降低（MD：-3；-4 to -2）。PPI-1 中位数（四分位数）6（4，7），PPI-2 中位数（四分位数）2（2，3）（p<0.001）。分别测得 PPI-1 和 PPI-2 之前的静息瞳孔直径没有差异（2.2±0.2 和 2.2±0.3；P = 0.86）。在 PPI 测量前后心率和血压没有明显差异（P = 0.46 和 0.49）。PPI 测量后患者 BIS 值轻度增加（增加均值<5%；P = 0.01）。PPI 测量时未见退缩运动。
专家点评
作为主观性体征，因缺乏客观指标，如何了解全麻患者术中的疼痛感知，进而衡量患者的镇痛水平一直是困扰麻醉医师的一道难题。纵观麻醉学界对这一问题的探索历程，研究人员和临床医生尝试了各种方法，从简单的心率和血压值、皮肤电导痛觉计（SCA），进而出现的手术容积指数（SPI）和手术应激指数（SSI），以及后来的复合变异指数（CVI）、伤害性刺激反应性指数（RN）、心率变异性（HRV）和后来的镇痛与伤害性刺激指数（ANI），都试图解决这一难题，而都或多或少存在各类干扰因素而影响结果的准确性。如 Jess G 等人发现 ANI 并不能有效评价健康志愿者人群的痛觉强度 [1]。已有研究发现阿片类药物可通过降低对 Edinger-Westphal 核的抑制控制，从而增加 Edinger-Westphal 核与瞳孔之间传出副交感神经通路的活性，导致虹膜环形括约肌收缩 [2]。而作为 PPI 的生理基础瞳孔反射性扩张（PRD），其扩张幅度依赖于镇痛与伤害性刺激之间的平衡，当刺激强度增加时，PRD 增加；而当给予阿片类药物后，PRD 减小 [3]。同样，近期的研究显示，瞳孔直径变异系数（VCPD）可有效监测清醒患者术后疼痛强度 [4]。虽然作者在文中提示 PPI 指数可能与吸入全麻中的镇痛水平相关，但该值的临床设定范围、正常值，及其与临床预后的关系等，还有待进一步研究。相信这或许是精准麻醉的又一里程碑。
编译述评： 孙发发 孙少潇
参考文献
[1] Gunnar Jess, Esther M, Pogatzki-Zahn, et al. Monitoring heart rate variability to assess experimentally induced pain using the analgesianociception index: A randomised volunteer study. Eur J Anaesthesiol. 2016 ;33(2):118-25.
[2] ALarson MD. Mechanism of opioid-induced pupillary effects. Clin Neurophysiol. 2008;119:1358–1364.
[3] ALarson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg. 2015;120:1242–1253.
[4] Charier D, Vogler MC, et al. Assessing pain in the postoperative period: Analgesia Nociception IndexTMvs pupillometry. Br J Anaesth. 2019 Jan 26. pii: S0007-0912(18)31383-7.