Capturing and monitoring global differences in untreated and treated end-stage kidney disease, kidney replacement therapy modality, and outcomes

背景和目的：

● 慢性肾脏病（CKD）不但导致发病率，死亡率的增加，还会导致个人、家庭和国家医疗保健费用支出增加。过去的 20 年中，尽管全球大多数非传染性疾病所致的死亡率和伤残比率在逐年降低，但同时期 CKD 的发病率却在增加，数据预估 CKD 的疾病负担还将进一步增加。早期 CKD 向终末期肾脏疾病（ESKD）的发展进程对患者死亡率和医疗保健费用的影响较大。除非施行以挽救生命为目的、昂贵的肾脏替代疗法（KRT，透析或肾脏移植），ESKD 患者的预期寿命将大大缩短。

● 近期的一篇系统回顾，分析了来自 123 个国家/地区（占全球人口总数的 93%）的数据，估计在 2010 年时，大概有 261.8 万人接受 KRT 治疗，这一数字到 2030 年将再翻一番，达到 543.9 万，大部分增长来自于亚洲和拉丁美洲的低收入及中低收入国家（LIC）。更为严酷的现实是，据报道接受 KRT 的 ESKD 人数与需要 KRT 的人数间存在巨大差距，介于 228.4 万至 708.3 万人之间，约占到全世界 ESKD 人群的二分之一到四分之三，而这些人可能因为无法得到 KRT 治疗而过早死亡。这个预估的结果与之前的研究报告也基本吻合，之前的研究曾预估每年有超过 300 万人因无法获得 KRT 治疗而死亡。本研究讨论了接受和未接受 KRT 治疗之间的差异，探讨不同替代治疗方式之间的预后，并提出通过建立健全的健康信息系统、优化资源分配来解决全球 KRT 差距的策略，指导 KRT 服务计划，激励政策制定并监测 KRT 的健康预后。

全球范围内，KRT 的发病率和患病率

● 目前能够获得的登记系统数据显示，ESKD 的患病率在全球范围内相差近 1000 倍，从每百万人口（pmp）0 人的区域到东北亚等部分地区超过 2000 pmp。全球范围内接受 KRT 治疗的大多数 ESKD 患者居住在北美，日本或欧洲，社会经济因素可能是这些差异的主要原因。KRT 发病率与本国或地区在健康领域的投入高度相关。2010 年时，约 93% 接受 KRT 治疗的患者居住在高收入（HICs）或中等偏上收入国家（UMICs），与低收入（LICs）和中低收入（LMICs）国家相比，这个比例高出约 70 倍。拉丁美洲和亚洲等地区的 KRT 患者人数也在快速增长，可能是由于经济发展和公共政策的改善使得更广泛的 ESKD 患者得到治疗。尽管高收入国家通常会在 ESKD 患者身上花费其国家医疗保健预算的大约 2-3% 用于 KRT 治疗，但这类患者仅占人口总数的 0.1% 至 0.2%。

● 根据对年龄、性别、种族、移民等因素的观察，虽国家之间不同的 KRT 比例以及这些差异的原因仍不清楚，但可反映出许多与患者相关的因素，包括（年龄，合并症，个人喜好，居住地与肾病中心的距离，教育和社会经济状况，信仰，健康素养），与医疗保健系统相关的因素（例如糖尿病、高血压、存在 CKD 护理计划、有训练有素的劳动力、透析和移植的广泛覆盖、医生的偏见和经验、肾脏中心分布等），以及当地注册登记系统的质量。在某些中低收入国家，政府的资助计划仅为成年人提供 ESKD 的治疗，对儿童的治疗远远不足。

全球范围内，KRT 方式的差异

● 全球范围内，KRT 最为常见的方式为透析（78%），而在透析治疗中，血液透析和腹膜透析分别占到 89% 和 11%。国际肾脏病学会 (ISN) 的一项研究，Global Kidney Health Atlas (GKHA)，囊括了全球范围内 124 个国家，超过 93% 的人口数据。研究发现所有的调研区域都可施行 HD 治疗，但只有 80% 的区域能施行 PD 治疗，这个数字在 LICs 仅为 29%。数字看起来比较矛盾，因为理论上 PD 对设施和技术的要求较低，在偏远地区更易施行。PD 对专业人员的依赖度较低，自然灾害发生时面临挑战较少，费用较低等优势也应该更受 LICs 欢迎。

● 基于上述原因，泰国、香港、新西兰、澳大利亚、中国和美国都开始通过调整公共政策或财政激励来促进 PD 使用，然而各国之间 PD 与 HD 的差异还受到患者因素（例如观念、合并症、视力、活动度、认知能力、家庭支持、财务状况等），可及性（例如医生的偏见和经验、透析医师、手术医师、是否支持紧急起始 PD、PD 和 HD 培训程序等），医疗保健系统因素（例如公立或私立模式、经济激励措施、医疗/服务的报销、透析政策等）以及行业因素（例如本地制造，透析液费用）的影响。

● GKHA 调研（调研对象为 ISN 所属的 130 个国家/地区的主要利益相关者，包括肾脏病学会管理层，政策制定者和患者组织代表），发现提供 KRT 治疗差异的主要障碍依次为地域因素（71%，距离透析中心较远，出行时间较长），医生相关因素（65%，能力、可及性、相关知识及态度），患者相关因素（78%，知识和态度）和健康保障系统因素（20%，可用性、可及性及能力）。LICs 和 LMICs 施行 KRT 的主要障碍为治疗费用，财务因素和自付费用状况在透析可及性方面起着重要作用。大多数国家/地区患者的年度透析费用超过了年度平均的个人收入，有三分之一的国家/地区将透析治疗从公共资金中排除。

● 在所有 KRT 中，肾脏移植占到 22%，这个数字在不同的国家差异也非常大。肾脏移植具有较高的患者存活率、更好的生活质量和更高的成本效益。根据 GKHA 的数据，21% 的受调查国家/地区目前无法提供肾脏移植治疗，包括 64% 非洲国家和 88% 的 LICs。在可以进行肾移植的国家，移植率从孟加拉国的<1 pmp 到墨西哥哈利斯科州的 71 pmp，变化超过 70 倍。

● 肾脏移植率的差异也因患者特征差异较大（包括年龄、性别、种族、社会经济地位和健康保险状况）。移植常常受到移植药物负担能力的影响，GKHA 中接受调查的所有国家/地区中，只有<30% 的国家/地区免费提供移植后用药。在 53% 的 LICs 中，移植药物完全是个人自掏腰包。移植还受文化背景的影响，例如日本，中国和台湾等地，脑死亡的器官捐赠受到限制。世界范围内，活体捐赠的肾脏移植比例从摩洛哥和希腊的 0 到冰岛，埃及和孟加拉国的 100%。多数 LICs（100%）和 LMICs（62%）仅允许进行活体捐赠的肾脏移植。

● 尽管数据表明大多数 ESKD 患者未接受肾脏替代治疗，但每个国家未被识别出的 ESKD 患者得治疗情况也并不明确。英国的一些中心尝试对老年 ESKD 患者（≥ 75 岁）给予综合的保守治疗，但因为中心规模和实践不同导致差异也很明显。来自加拿大艾伯塔省的数据，发现相对于年轻患者，大于 85 岁 ESKD 患者的保守治疗率要高 5 倍，澳大利亚的情况也较为类似。由于全球范围内透析注册的数据并不统一，并且也无法获得未治疗 ESKD 患者的确切原因（特别是在 LICs 中），因此全球范围内 KRT 既不充分又不公平，世界上多数患有 ESKD 的患者因为无法接受 KRT 而过早死亡。

健康信息系统在 ESKD 治疗规划和实施中的重要性

● 问题在被解决前需要准确衡量，因此弥合 KRT 巨大鸿沟需要在各个国家建立强大的信息管理系统，收集详细的信息，监测治疗的预后，特别是能随访干预。基于 GKHA 的调研，只有 62% 的国家能够通过其登记系统来预估肾脏病的患病率，LICs 只有 24%。只有 8% 的国家具有全国性的非透析 CKD 登记系统，64% 的国家有全国或区域性的透析登记系统 (HICs 89%, UMICs 73%, LMICs50%, LICs 18%)，35% 的非洲国家和 40% 的南亚国家仅有最低频率的透析登记。移植登记的情况也是类似的，58% 的国家具有全国或者地区的登记系统 (HICs 89%, UMICs 67%, LMICs 44%, LICs 0%)，非洲国家的比例只有 19%。1991 年开始，拉美 20 个国家建立了自己的透析与移植登记系统（LADRTR），覆盖了这个区域 95% 的人口。一些人口大国，例如印度、德国和不少非洲国家，并没有任何 CKD、KRT 或者 AKI 的登记信息。信息登记的缺失给准确估计疾病人口，疾病负担及财政支持带来比较大的挑战。

在中低收入国家（LMICs）实施 KRT 注册管理的举措

● 一些中低收入国家已经建立了自己的透析登记系统，LMICs 之间可以相关学习。建立于 1991 年的 LADRTR 透析登记系统已经发表了一些研究报告，此区域内肾脏疾病治疗现状差异也比较大，平均 KRT 的患病率为 776pmp（从巴拉圭的 199 到波多黎各的 1881），平均发病率为 162pmp（从巴拉圭的 23 到墨西哥的 420）。肾脏移植的平均数为 26pmp（从洪都拉斯的 0.6 到墨西哥的 58），拥有肾科医生的平均数为 16pmp（从哥伦比亚的 2 到乌拉圭的 53）。拉美区域 36% 的 KRT 患者原发病为糖尿病（墨西哥和波多黎各均接近 70%）。除传统的 CKD 原发病外，中美洲肾病也是拉美地区 CKD 的病因之一。

● 迄今为止，南非肾脏登记系统（SARR）是撒哈拉以南非洲唯一运行和更新的 KRT 登记系统。基于 2012 年数据，SARR 于 2014 年发表了第一篇研究，SARR 最新的一篇研究（基于 2015 年数据）显示，ESKD 治疗率在公立机构为 71.9pmp（4620 万人口中），在私立机构为 799.3pmp（880 万人口中）。SARR 报告推动非洲肾脏病协会（AFRAN）采取一些方式来开发相同的平台整合非洲的登记系统，然而到目前为止，也只有加纳、布隆迪、赞比亚和南非参与到了数据收集中。

支持在中低收入国家建立肾脏替代治疗登记系统

● 首先推动资源整合，将资源不足国家的数据纳入既有的高水平肾脏病登记系统，例如推动北非国家加入欧洲透析与移植登记系统（ERA-EDTA）或者美国肾脏病数据系统（USRDS）。太平洋岛国，例如斐济，可以纳入澳大利亚-新西兰透析和移植登记数据库（ANZDATA）。AFRAN 和非洲儿科肾病协会也在合作建立非洲的统一系统，他们将共享 SARR 的技术和平台。此外，拉美肾病和高血压协会（SLANH）也将与 LADRTR 在培训和能力建设领域进行合作，努力创造一个大范围内的 ESKD 登记，以便提升判断肾病造成的真实负担和患者预后管理的质量。登记系统建立最大的挑战在于很多国家都是基于自愿或者所在学会的倡议，而并非政府行为，也无资源或人力的投入。登记系统较好的国家大都已经有一套成熟的机制，所有利益相关方都参与到这项工作中来，流程和框架已经比较完善，要求强制报告。当地卫生管理机构积极参与，提供基础技术支持，并提供资金和人力资源保障。

● 国际肾脏病学会（ISN）呼吁通过经验共享建立肾脏登记项目 (SharERR) ，该项目将促进登记政策、程序、平台、文件和审核流程的共享。SharERR 旨在通过建立一个整体的数据库来收集所有登记系统的数据，以便可以在所有登记系统间建立一套统一的衡量标准，并能监测登记的质量。这个数据库能够帮助健康管理专家掌握与 ESKD 相关的信息，并能协助 ESKD 患者做出明治的治疗决策，形成全球范围内的统一健康报告。

优化系统数据获取的其他策略

● 数据登记系统与地理信息系统的匹配可以监测 ESKD 流行率的变化并确定热点区域，以及发现 ESKD 需求与 KRT 供给之间存在不匹配的地区。注册数据的获取和报告应提供在线免费访问，并最大程度地扩大覆盖面，提高透明度和影响力。通过制定标准化的流程来促进信息登记的不断完善。例如，世界范围内对 ESKD 的定义并不明确，从预估需要开始 KRT 到估算的肾小球滤过率<15 ml/min/1.73m2，这些概念在登记系统中都需要修订和协调。对保守治疗、中止透析的定义也都因缺乏保守治疗的数据充满挑战，这些也都需要在统一登记系统时协调一致。

● ESKD 登记系统的数据也可以来源于观察性研究，包括 LMICs 国家参与的队列研究，例如在泰国和哥伦比亚进行的 PDOPPS 研究、巴西的 CKDOPPS 研究、中国的 DOPPS 研究都是利用观察性研究来进行信息登记和数据完善的案例。巴西 BRAZPD 研究为没有登记系统的国家进行观察性研究来收集数据提供了借鉴。患者特征、当地的临床实践和影响临床预后的因素等琐碎信息一般不会被登记系统收集，但可以成为登记系统补充信息的来源。

● 最后，技术创新或许能通过自动抓取健康登记的电子记录来提升数据获取效率，跨数据库的信息共享使得利用移动电话，个人电脑和网站平台来简化患者层面的数据收集成为现实。

推荐理由：

研究从全球层面为我们展示 ESKD 的治疗现状，讨论了不同区域 KRT 治疗之间的巨大鸿沟，探讨了各种替代治疗方式之间的差异，并提出通过建立健全信息系统来指导资源分配，从而解决全球 KRT 差距的策略。我们离「人人可享、出处可及」仍然任重而道远。

【文献出处：Roberto Pecoits-Filho, et al. Kidney International Supplements (2020) 10, e3–e9】