聚焦心视野

周京敏:回顾 2016 心力衰竭研究进展

2016 年 12 月 28 日,中国心血管健康联盟一周年总结会在苏州金鸡湖畔成功举行。本次会议上来自复旦大学附属中山医院心内科的周京敏教授以《心力衰竭进展》为题,从「药物」「非药物」和「指南」三方面对心衰研究新进展进行了精彩的回顾。

药物治疗进展

在射血分数降低的心衰,2016 年关于阿利吉仑、依那普利或阿利吉仑和依那普利联合用药治疗心衰的研究发表在新英格兰医学杂志上。研究纳入阿利吉仑 2340 人,依那普利 2336 人,联合用药 2340 人,结果显示联合用药与单独用药在心血管死亡、复合终点及心衰住院方面没有差异。这提示阿利吉仑单用或联用 ACEI 均不能带来获益。这可能提示了心衰治疗中 RAS 抑制剂应用也存在着「天花板」效应。


图 1 阿利吉仑和依那普利联合用药和单独用阿利吉仑、依那普利无差异

在射血分数保留的心衰,以往的动物研究与基础研究显示单硝酸异山梨酯有较好的效果。2015 年发表在《新英格兰杂志》,针对单硝酸异山梨酯人群的研究表明单硝酸异山梨酯组合安慰剂组相比没有获益;另外在剂量方面,服用单硝酸异山梨酯剂量越大,效益越差。这提示单硝酸异山梨酯治疗射血分数保留的心衰已经没有未来。

降糖药物对糖尿病患者的心衰发生是否有影响是一个当前重要的学术话题。一项在加拿大、美国和英国联合进行的巢式研究纳入了接近 3 万例糖尿病合并心衰的患者,研究显示刺激胰岛素分泌的药物对心衰没有影响。提示传统的刺激胰岛素分泌的药物对糖尿病患者心血管的应用是安全的。

图 2 传统的刺激胰岛素分泌的药物对心衰合并糖尿病患者获益.png
图 2 传统的刺激胰岛素分泌的药物对心衰合并糖尿病患者获益

恩格列净是通过一种促进尿糖来降低血糖的药物,2016 年欧洲心脏病年会公布了 EMPA-REG 研究。该研究纳入 42 个国家 590 中心的 7020 例伴心血管疾病的 2 型糖尿病患者,平均随访 3.1 年。结果显示恩格列净 10 mg,25 mg 较安慰剂对主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中发生率)改善无显著差异;但能够明显降低患者全因死亡和心衰住院风险、降低 2 型糖尿病 (伴/不伴) 心衰患者临床事件发生风险、降低各年龄亚组伴心血管疾病的 2 型糖尿病患者心衰住院和心血管死亡风险。该研究对糖尿病患者的心衰治疗也有了新的启示。

非药物治疗进展

晚期收缩性心衰患中,非缺血性患者占很大比例,但其是否装 ICD 尚无足够的证据支持。2016 年发表在《新英格兰医学杂志》的 DANISH 研究纳入 1116 例非缺血心衰患者,随机分为 ICD 组与非 ICD 组,研显示两组在全因死亡、心血管死亡及猝死方面均没有差异,非缺血心肌病装与不装 ICD 仍然是一个问题,仍然需要探索和思考。


图 3 ICD 组与非 ICD 全因死亡、心血管死亡及猝死方面均没有差异

为心衰患者植入 CIEDs 进行远程监测管理有望能简化心衰管理,使患者获益,但 REM-HF 研究搜集了英国 9 个中心的 1650 例心衰患者,将其随机分至远程监测组和常规治疗组,却没有发现好的效果。研究显示远程监测组与对照组,主要终点发生率及全因死亡无显著差异;次要终点和各亚组分析无显著性差异。给我们的启示是:远程监控技术还需要不断创新,临床广泛使用需要强有力的评估。

MORE-CARE 研究对植入双心室除颤器心衰患者远程监测,评估远程监测对临床结局和医疗资源使用的影响。研究显示远程监测组和标准治疗组主要复合终点事件、血管或装置相关住院、生活质量和安全性方面无显著差异。但是,远程监测组医疗保健资源可节省 38%。该研究提示在植入 CRT-D 的心衰患者中,虽然远程监测不能降低死亡率和心血管或装置相关住院率,但通过降低 41% 的诊室随访,远程监测对医疗保健资源的使用有积极的影响,同时也节约患者的成本。

图 4 远程监测节约患者成本.png
图 4 远程监测节约患者成本

2016 年新英格兰医学杂志刊登了关于磁浮循环泵改善心衰的研究。研究显示磁浮循环泵能够降低患者血栓概率,故障率下降,二次手术率下降。周教授认为磁浮循环泵有广大的前景。

指南更新要点

2016 年最具影响力的是 ESC 心衰指南,周教授结合心衰指南的改变,结合「一带一路」,将 2016 ESC 指南最主要的特点总结为「一个措施,一个理念」。

图 5 2016 ESC 心衰指南.png
图 5 2016 ESC 心衰指南

「一个措施」是指指南增加了 LCZ696。LCZ696 作为治疗心衰的新药,目前在临床上证明有效,但实际临床应用(real-world)的耐受剂量和耐受患者尚不确定。2016 年 ESC 指南第一次将 LCZ696 写入指南,指南推荐在心衰患者服用 ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂后仍不能满意控制的患者,使用 LCZ696 替代 ACEI/ARB。

「一个理念」是指心率控制—依伐布雷定。2012 年欧洲心衰指南在窦性心率、耐受β-受体阻滞剂最大耐受量、仍然心率过快的患者推荐依伐布雷定(IIa),在不能耐受β-受体阻滞剂推荐为 IIb。2016 年指南不管耐不耐受β-受体阻滞剂,只要心率快,就推荐伊伐布雷定,均为 IIa,这客观上强调了心率管理的作用。

最后周教授总结中提到,2016 年心衰治疗方面在药物、非药物及指南方面有许多进展,虽然并不是所有的进展都符合期望,如非缺血性心脏病是否装 ICD 等,希望明年继续努力,取得更多进展。

作者:周京敏(复旦大学附属中山医院
文章转载自丁香园心血管资讯频道。

远古的早晨 发表于 2018-07-18 09:19:50 回复 点赞(2)
求同存异,获益匪浅。
dxyuat63 发表于 2019-03-27 16:23:34 回复 点赞(0)
很好