【引言】
慢性便秘是一种由多种病因引起的常见病症，在日常生活中常严重困扰并影响患者的生活质量。该病现有治疗方法包括通过饮食进行调节和服用轻泻剂，而大多数患者表示对现有的治疗手段不满意。
国内近年对慢性便秘的临床研究逐渐增多，认识水平也不断提高， 2013年5月，由国内消化专家集中讨论完成的《中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）》正式发表，指南中强调慢性便秘的治疗目标是缓解症状，恢复肠道动力，建立正常排便功能。根据症状进行经验治疗从而减少了不必要的诊断检查，减轻患者负担。
丁香园特别邀请到参与本次指南修订的核心专家之一侯晓华教授，与广大网友一起解读最新指南，探讨慢性便秘的相关问题。
【采访视频】
【采访纪要】
丁香园：侯教授，您好，非常感谢您接受丁香园的采访。今年5月份新版的《中国慢性便秘诊治指南（2013）》更新完成了，您作为指南撰写的核心专家，同时也是中华医学会消化病学分会胃肠动力学组组长，能否请您简要介绍一下本次指南的修订思路。
侯晓华教授：临床医生处理慢性便秘的方法、诊断治疗、慢性便秘的定义等仍然存在着一些问题。特别是对于基层医院的医生，这方面更要规范行为。就目前而言，我国的医学实践在逐渐地规范和完善。完善的目的在于让所有临床医生在诊断各个疾病当中有法可依，有指南可作为指导，这是非常重要的。对于基层医院尤其重要。因此，为了规范全国慢性便秘的诊断治疗，我们制定了新的指南。
新的指南与旧版指南相比，有了较多的更新。上次国内指南是在2007年制定完成的，在这段时间，国内也做了不少关于慢性便秘工作，也有新的发现，但是和国外研究存在着不同点。我们结合了国内外的经验，尽量在新指南中使用中国人的数据，包括中国人做的一些研究成果。因此我们得到了真正符合中国人的指南意见，并把国内外的意见进行了结合。
丁香园：刚才您简要地介绍了本次指南的修订思路，我们知道指南的修订，一方面为了临床工作的规范，另一方面是为了给患者带来更多的益处，您能否就这两点向大家介绍一下？
侯晓华教授：指南的意见是规范大家的行为，使大家朝着一个标准化的诊断治疗思路去进行。对于功能性疾病来说，症状是诊断的基础。新的指南意见中关于慢性便秘的诊断是建立在症状的基础上的诊断，然后再必要地排除一些疾病，尽量减少病人反复检查，重复检查和过度检查等临床弊病和行为。
大家可以看到在指南当中，我们通过病人的角度考虑，要求医生规范和标化自己的行为，让医生更多地切合实际地为病人服务，减少病人的花费。新指南不但在诊断方面做出了说明，同时也在治疗方面告诫医生什么样类型的病人用什么样类型的药物，以及所使用药物的副作用和可能会发生的不良反应，这些都需要给病人进行一一的介绍。
此外，这次的新指南对于特殊人群也提出了意见，比方说对于小儿，老人，孕妇，中后期晚期的肿瘤病人，糖尿病的病人。对于这类特殊人群也有了一个相对规范的治疗方式，很具有针对性。对于轻症的病人如何治疗，中度的病人如何治疗，重度的病人如何治疗，在新指南上也进行了介绍。
新指南当中还有一个特点。在疾病诊疗过程中，大家很容易只考虑疾病而忽略社会因素对疾病的影响。在中国病人当中，这是尤其要强调的。因为我们受到所生活的环境当中各方面环境的影响，当家里有一个亲戚朋友发生了意外或者发生了肿瘤，我们很多人也会联想到自己。比方说我亲戚朋友有一个便秘了，结果检查显示是个结肠癌，我就会忧心同样有便秘症状的自己会不会也患有结肠癌？于是病人就会带着这些疑虑来看医生，但这些病人是不是一定需要检查呢？这是不一定的，要参照我们的指南，经过筛查后再决定是否需要做检查。
有的病人不需要去做检查，就先药物观察。在这次指南当中，需要对初次来就诊的病人进行心理评估。对于难治便秘的病人，也需要对其进行心理评估。因此，新的指南把心理因素在疾病当中的作用放在了一个比较重要的地位。大夫需要注意便秘的病人的心理问题，因为心理的问题会引起便秘，特别是对于便秘比较长的病人，心理因素在疾病病因中占了较大的比例。
我个人在临床上看到大概至少有60%的慢性便秘病人，存在心理因素作用于疾病。所以我们要告诫医生需要注意上述所提到的。如果有病友在看丁香网站的话，我要告诉病友：一定要注意心理因素在您疾病当中的作用。往往患者很少会对医生说存在心理问题，对于心理问题保持拒绝的态度，病友们以为心理问题就是精神病。实抑郁症就是心灵的感冒，感冒每个人都会发生，抑郁也是如此。有时候心理问题发生的时间短暂，通过自身的调整也能康复，但如果自身调整过于软弱，不正视现实，那就会加重病情。我在这里劝告所有的病友：心理因素每个人都会有，但是不用着急，如果有心理问题就请正心理问题，去及时地找医生沟通，及时地自己进行调整。
当医生说您存在心理问题时，不能拒绝医生甚至去诋毁怀疑医生。我们的观念首先要改变。在国外发达国家，每一个病人都有自己的心理医生，一旦有心理问题就及时地去找心理医生去沟通。这样的话可以化解很多的问题，所以所有的病友一定要知道：当医生说您心理有障碍的时候，您只有够逐渐地去跟医生配合，逐渐地要了解到心理因素在疾病当中有重要的地位，才能使自己的病情及时康复。心理因素在慢性便秘的危害，特别是病情比较久的病人中是有非常突出的。对于难治型的病人，最主要的原因是心理因素的作用。
丁香园：我们知道在这次指南当中主要对于慢性便秘病人的治疗目标是缓解症状，恢复肠道动力，建立正常的排便功能，请您在宏观上介绍一下慢性便秘总的治疗原则？也在微观上向大家简单阐述一下具体的治疗手段有哪些？
侯晓华教授：有很多便秘的患者，包括医生，年轻的大夫也都是这么问我：“慢性的便秘治疗需要多少时间？疗程如何？多久我的症状才能缓解呢？“
对于消化科的大夫来说，缓解病的症状不是特别难，相反还是比较容易的。我们通过用药就可以缓解绝大多数病人的症状，但是要把功能性疾病的病人完全治好直至症状完全消失，则存在很多困难，特别是慢性便秘的病人。什么时候慢性便秘的病人可以停止使用药物？答案是一定要等病人建立了正常的排便行为才能停药。
这次指南提出：真正建立自己排便习惯的病人才能够真正地解决便秘。因此医生在用药的时候，要教会病人逐渐地建立排便习惯。病人也要知道，我们不是要依靠药物，药只是一个助手，只是一个推手来使我们的排便习惯能够逐渐地建立起来。
排便的习惯的建立是有科学道理的。排便最好的时间是早晨，其次是餐后，晚上的结肠是安静。到了早晨以后，结肠开始运动，这时候排便是比较好的。但是有些病友说我每天早晨都很紧张，要去上班，那该怎么办？那就应该餐后排便，因为吃完饭后，人体有一个胃结肠反射。吃了饭后，结肠会在胃的容量得到扩充后收缩，拥有一定的动力。选择去排便，则比较容易去建立排便的系统。所以最佳时间是晨起和饭后，一个小时左右。这两个时间，希望大家能够建立。那么排便的时间多长最好？严格来说，时间一定要控制在3-5分钟以内，最多10分钟。
在排便的时候注意力要集中，不要去看ipad，不要去看书或者打电话，这些对排便习惯的建立是有害的。在注意力集中和较好环境的基础上，便秘问题就能慢慢得到解决。当排便的习惯建立好之后，药物就可以慢慢撤下去。药物是配合帮助病人排便习惯的建立，是使正常的排便习惯能够真正地建立起来的方法。如此，病人的便秘问题才能得到完全的缓解，真正地解决便秘问题。
丁香园：在这次指南修订过程中引入了不少国外内新的观点，尤其是国内针对中国人特色的研究，能否请您具体举例介绍一下。
侯晓华教授：第一、在便秘的定义方面，医生和病人的感觉是不一样的，每个人的感觉是不一样的。对于医生来说，是以病人的感觉为主。在研究当中发现，除了国外标准化的定义，除了排便次数减少，排便比较干硬，排便不尽感等便秘症状以外，还有一些其他的症状，比如排便阻塞的发病率比较高，排便之后腹胀。中国人在亚洲人中腹胀的比例是比较高的，所以在定义方面和国外还存在很多不同。
第二，在报警症状（提示病人去做进一步的检查）。国内的报警症状和国外是不同的，西方国家认为50岁以上的需要做进一步的检查，亚洲的其它国家包括韩国和日本认为45岁左右的应该做检查，中国提倡40岁做检查。因为根据中国人的资料发现，青年人结肠的发病率比率不低，就是小于45岁以下的结肠癌发病率大概要接近20%，而且这部分20%的病人在发现的时候以晚期和进展期的情况居多，这部分病人的治疗效果就不是太好。所以我们强调在报警症状方面再提前一点，在40岁的时候近期内出现症状的，我都建议做相关的一些检查，包括结肠镜检查，这是和国外存在差异的地方。所以这也引用了国内的一些检查方法。
丁香园：我们在指南中也注意到新版的指南修订以后非常强调个体化治疗，这也是近年来其他领域指南着重强调的一点（比如肿瘤的个体化治疗，糖尿病和一些心血管疾病的个体化治疗等），那么对于慢性便秘来说，强调个体化治疗的因素主要着眼于哪些方面？
侯晓华教授：个体化治疗在临床上对于很多疾病上都是通用的内容。因为便秘引起的因素是综合因素，我们要针对不同的病人，需要分析病因，了解情况。
比如现在所说的慢性便秘存在两种大的内容，一种是功能性，一种是器质性。如果是器质性且并发有糖尿病，那么首先要治疗糖尿病。不同的情况则不一样，如果患者盆底功能有问题，首先要治疗盆底功能。如果是肠道的传输功能有问题，要增加肠道的传输功能。不同的情况的治疗选择是不一样的。
另外，还有一个不一样的地方，就是有的病人存在心理问题，有的病人没有心理问题，针对有心理病的病人也需要一些特别的针对治疗方法。这些主要体现在各个病人的实际问题上。
丁香园：我们在临床上经常会发现一些慢性便秘患者，同时很多会伴有一些基础性的疾病，比如糖尿病，心血管疾病等，您刚才在介绍指南时，也提到针对幼儿，孕妇，老年人像这些患者会有一些针对性的诊疗措施，在您看来，他们的便秘治疗，对于一个消化内科的临床大夫来说，首先要注意哪些方面？
侯晓华教授：虽然便秘是一个很小的疾病，但是便秘也跟其他很多系统疾病有很大的关系，比方说心脑血管的疾病。大家都知道有一个很有名的相声演员叫马季，他在排便的过程中发生心脑血管意外，这是一个比较生动的例子。看起来便秘和其他疾病没有什么联系，但解决便秘能够避免很多其他疾病的发生，这个内容还是很丰富的。
第二个是您刚才提出来的，在对不同便秘的病人的用药选择方面是存在差异的，例如针对小儿和孕妇。如果是儿童，最重要的不是吃药而是家庭的教育，包括排便习惯的教育和好的习惯的养成。很多小孩子在该吃饭的时候不吃，瞎吃零食，该排便的时候不排便，净顾着玩耍，没有排便的习惯。对于儿童来说，建议排便的习惯是第一位的，家庭教育和排便习惯的养成在儿童便秘当中是相当重要的，我们再辅助一些药物就可以改善。
对于孕妇来说，有一些药物对于孕妇不是特别合适，所以建议孕妇吃一些缓限的作用比较弱药物，不会影响到胎儿的，这个在指南当中都有详细地指出，也给出了一些建议。
大多数临终的病人会用比如吗啡等止痛类药物，这使病人的便秘就加重。一些老年人会服用很多药物，这些药物当中可能也会引起便秘，所以我们也要给他具体的分析，比如哪些药物会导致相互作用，引起便秘的副作用。我们就需要判断这些药物是不是必须要吃，如果是可吃可不吃的，就可以把这类药物停下来。如果是必须要吃的，再合并用一些促进排便的药物一起使用，这还是有作用的。
在临床治疗当中，还有一部分病人通过检查以后发现排便协调性存在问题。正常人当直肠给压力的时候，肛门括约肌经常处于一种松弛状态，而往往这类病人直肠给压力时，肛门括约肌没有松弛。这种病人在慢性便秘当中可能会占到30%左右。也有大概30%便秘的病人不会排便。病人的肛门括约肌和直肠之间用力不协调，直肠用劲时肛门括约肌应该松弛，这时候不松弛也不行。有的病人用力的时候，肛门括约肌没有松弛，有的病人是力度不够，有的力度够，但是肛门括约肌都没有形成松弛。
这就是说明这类病人不会排便。有的病人会说自己已经活了五六十岁，怎么可能不会排便，绝对不会有这种稀奇的事情。但是事实上检查的结果就是如此。这类病人的治疗就不仅仅是治疗的问题了，需要做生物反馈训练。这就是个体化典型的例子。实际上，只要我们训练病人建立正确的排便习惯，某些人在不吃药情况下也能够恢复地很好。
还有一种情况，如果患者的感觉迟钝，即大便到了直肠里但也感觉不出来有大便。排便是通过大脑控制的，直肠有感觉传送给大脑，大脑才能给指令，让他去排便。病人的感觉迟钝了之后，他不能给大脑一个正确的刺激来让大脑有一个便意的冲动，这时我们可以通过一定方法来慢慢训练他。
最近有一个病人，正常人30毫升就会有一点点初步的感觉，而这个病人到了300毫升才能有所感觉，通过训练，现在这个病人就从300毫升训练到100毫升了，我们要慢慢把他训练到30毫升。这样的话，这个病人就能进行正常的排便。所以这一块也是便秘治疗当中最近发展比较好的。有许多研究便秘的中心，水平比较高的医院都已经拥有这个设备，可以给广大的病人提供服务。这就是个性化的服务，同时也是便秘的治疗和临床当中所谓个体化治疗的体现。
丁香园：最后能否请您总体回顾一下，在中国慢性难治性便秘的治疗难点以及总的治疗原则。
侯晓华教授：对于慢性便秘的病人，第一、我认为不能随便用药。特别是在临床上，很多人去用刺激性药物比方说麻仁丸，芦荟，果导片。这些药物都是不能长期应用的。如果想要给病人用，或者病人自己想用，只能短期临时用一下，因为长期使用后结肠就会变成惰性结肠，这会导致肠道动力的减弱。这是一类要慎用的药物，包括医生和患者都需要记住。
第二个，我们需要建立自己的排便行为，每个人都需要建立自己的排便行为。
第三个，药物需要有选择性地应用。
最后一个，精神因素的治疗是非常重要的。在这方面需要再强调的是个体化的治疗，强调要根据病人生理的改变来治疗。如果是动力障碍的就从动力障碍来治疗，如果是排便矛盾的就解决排便矛盾的问题，如果是心理因素占据主要地位的的就从心理因素来治疗。
所以说便秘病人的治疗是一个个体化综合的治疗，但是最终一定要建立好一个正常的排便行为。这样的话才能让病人的便秘问题得到长期的解决。
丁香园：再次感谢您能接收我们的采访，祝您身体健康，万事如意。