在我国，每十人中就有一名慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者，防治形势严峻。慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）是 CKD 患者的常见并发症。自 2013 年我国首部 CKD-MBD 指南发布以来，对这一并发症的诊疗有了很大的改善。2017 年 KDIGO 对 CKD-MBD 指南进行了更新，全球 CKD-MBD 的治疗策略有了进一步的发展。

众所周知，日本血液透析质量及并发症的管理处于世界领先水平。近期，由广东省人民医院肾内科主办的中国南方血液净化论坛有幸邀请到了 KDIGO 执行委员，指南实施专家组主席，AFCKDI 国际理事会主席、日本肾脏病学会主席、东京板橋中央综合病院副院长塚本雄介（Yusuke Tsukamoto）教授。会议期间，广东省人民医院肾内科主任梁馨苓教授专门围绕着 CKD-MBD 的治疗现状与 Tsukamoto 教授进行了交流，让我们共同聆听两位教授对新的 CKD-MBD 治疗模式进行点评。

梁馨苓教授：日本 MBD-5D 研究采用了一种全新的模式治疗 CKD-MBD，作为日本 MBD-5D 研究的主要负责人之一，您能介绍一下这个研究对日本临床实践的影响吗？

Tsukamoto 教授：骨折是 CKD-MBD 的主要并发症之一，而 PTH 的异常升高影响正常骨代谢，和骨折的发生发展有一定关联。活性维生素 D 对抑制 PTH 有很好的作用，使得透析患者的骨骼状况得到了很大改善。但是，活性维生素 D 治疗存在的问题是，它在降低 PTH 的同时升高了血钙和血磷。西那卡塞问世以后，让我们第一次能够在不升高血钙或血磷的前提下，就能抑制 PTH。

MBD-5D 研究很独特，我们在拟钙剂西那卡塞刚问世的时候，就在 CKD-MBD 患者中开展了这项研究并随访了 5 年，结果显示使用西那卡塞治疗的患者不仅 PTH 达标率高，且并发症更少。这是继 1970 年活性维生素 D 骨化三醇 [1,25（OH）Vitamin-D3] 的开发和发现以来的重大创新。这种新三联处方（非含钙的磷结合剂、活性维生素 D、拟钙剂）改变了我们的临床实践。

梁馨苓教授：我们透析中心作为广东省血液净化质量控制中心，SHPT 发生率约 39%，而此前因为费用的问题，这些人群中西那卡塞的使用率不足 10%。随着中国医疗保险政策的调整，这一状况得到了很大改善。我们也可以看到新的治疗模式给患者带来的获益。

梁馨苓教授：活性维生素 D 作为既往 CKD-MBD 的治疗基石之一，其在如今 CKD-MBD 治疗中的地位如何？

Tsukamoto 教授：骨折是 CKD-MBD 患者的严重并发症之一，活性维生素 D 有助于预防骨折。既往我们不知道长期使用活性维生素 D 会导致的副作用，即增加血液中钙磷水平以及引起血管钙化。因为在五十年前鲜有血液透析患者能长期存活，所以活性维生素 D 带来的副作用并未被重视。现在看来，活性维生素 D 在治疗中仍然重要，但同时我们还需要兼顾血钙、血磷、PTH、血管钙化等。

梁馨苓教授：的确如此，现在对 CKD-MBD 更强调综合管理。尤其是血管钙化造成的心血管疾病是患者死亡的主要原因。我国进行了透析患者血管钙化横断面调查，以冠状动脉 CT 扫描评价钙化情况，结果显示维持性血液透析患者血管钙化发生率 72% 左右。日本对血管钙化的评估现状是怎么样的呢？

Tsukamoto 教授：通常我们会对患者进行腹部 X 线检查，可以看到明显的血管钙化，CT 检查通常用于实验研究。

梁馨苓教授：日本透析患者的指南中设定的目标值更低，范围也较窄，这与其他国家有很大的不同，对此您怎样看待？

Tsukamoto 教授：KDIGO CKD-MBD 指南推荐的目标 PTH 是正常上限的 2-9 倍，相对于 KDOQI 推荐的 150-300pg/ml 来说，这是一个非常广的范围。但我们没有随机对照试验，没有良好的证据来比较不同的 PTH 目标值对患者预后的影响。此外，在 2003 年之前，PTH 的测量方法只有一种（但此后 PTH 有多种不同的检测方法）。因此，KDIGO 不能将 PTH 值的目标范围值定得很窄。并且，不少人误以为 KDIGO 推荐这个 PTH 范围是个目标值，认为只要小于正常值上限 9 倍就可以了。其实，我们更关注 PTH 值的变化趋势，而不仅仅是目标值。在日本，之前的指南也跟随了 KDIGO 推荐的大部分内容。然而，日本医生经历过很多合并高 PTH 水平和严重骨病的棘手病例，所以就 PTH 的范围来说，日本医生宁愿控制得更为严格一些。

梁馨苓教授：基于不同的检测方法，iPTH 的正常值波动较大，KDIGO 指南采用了正常上限的 2-9 倍这一范围而不是一个目标值，也是为了避免由于过度抑制甲状旁腺功能造成低动力骨病的发生。只有定期监测，了解其动态变化趋势，并综合评价患者骨代谢及骨外钙化的情况，制定个体化的治疗方案才能让患者最大获益。

梁馨苓教授：西那卡塞等新处方对日本 CKD-MBD 治疗，尤其是甲状旁腺切除术带来了什么变化？

Tsukamoto 教授：甲状旁腺切除术是既往对高钙高磷高 PTH 患者惟一的治疗手段，但这本身就是一个棘手的手术方式，因为人体中甲状旁腺的数量可能不是 4 个。有些人多于 4 个，而也有些人少于 4 个。如果病情严重，甲状旁腺的粘连和炎症将使其不易被完全切除。另外，手术本身存在损伤喉返神经的风险，且手术有时候并不能有效切除干净甲状旁腺。此外，还有可能存在甲状旁腺全切术后导致的其他问题。所以，如果术者有非常丰富的经验和高超的手术技巧，手术可以是一种选择。但甲状旁腺切除术并不是适用于所有人。MBD-5D 研究告诉我们，西那卡塞的应用使得甲状旁腺切除术（PTX）数量大大减少。在西那卡塞上市之前，甲状旁腺切除术在日本每年大概有 2000 例，但之后只有 200 例，现在甚至减少到了 100 例。

梁馨苓教授：我们透析患者的构成以慢性肾炎为主，平均透析时间稍微长一些，而这些患者开始使用西那卡塞的时间比较晚，很多患者由于钙磷控制不良，形成了高功能甲状旁腺腺瘤。开始虽然我们和外科医生配合良好，对手术的并发症管理很精准。但我们仍然注意到手术后严重的低钙血症、持续的低血压发生率较高。希望西那卡塞的早期应用能改善这一状况。

梁馨苓教授：据您了解，亚洲几个国家的 PTH 目标水平以及治疗方式有差异吗？

Tsukamoto 教授：PTH 的目标值在亚洲几个国家几乎差不多。比如说泰国，他们使用 KDOQI 指南的推荐值，即 iPTH 目标是 150-300 pg/ml。但是中国、新加坡等使用的是 KDIGO 指南推荐的目标值。除了日本的目标值（60-240pg/ml）特别低以外，我不认为其他国家的 PTH 目标值有多大的差异。至于治疗方式的选择上，关键在于治疗方式的有效性以及高昂医疗费用的报销问题。

梁馨苓教授：您如何看待虽然 KDIGO 推荐使用不含钙磷结合剂，但临床上常用的还是含钙磷结合剂、氢氧化铝的这种现象？

Tsukamoto 教授：氢氧化铝和含钙磷结合剂是第一、第二代的降磷药物，单药价格相对便宜，使用更为普遍。新的三联治疗（非含钙的磷结合剂、维生素 D、西那卡塞）可能由于价格以及报销问题，临床上使用频率不算高。如果我们对 SHPT 患者能够尽早地使用新三联治疗，良好地控制饮食以及每周充分地透析，在早期 PTH 有升高趋势时就给予干预，可能更有利于把 PTH 控制在理想范围内。也许经过一段时间我们回过头来看，越早使用新的处方模式，可能最终会使患者的花费更低。

梁馨苓教授：日本最近已经开始使用第二代拟钙剂，请问第一代和第二代拟钙剂在临床使用有什么不同吗？

Tsukamoto 教授：我认为西那卡塞唯一的问题是引起胃肠道反应，尤其是恶心，使用后最初的 1-2 周内尤甚。但大多数患者都能耐受。新一代的拟钙剂，叫伊万卡塞，已经把胃肠道反应降到很低了。和西那卡塞一样，伊万卡塞是口服制剂，方便患者使用。

梁馨苓教授：西那卡塞除了胃肠道副作用之外，我们在应用中还见到了过敏、低血压、心率减慢等副作用。现在我们中心正在牵头做亚太伊万卡塞治疗 SHPT 的 II 期临床研究，目前正在进行中。希望新的药物疗效更佳且副作用更少。

梁馨苓教授：您对将来的 CKD-MBD 治疗有什么建议？

Tsukamoto 教授：我认为 CKD-MBD 治疗的本质问题是预防。我们需要预防心血管疾病带来的早期死亡，以及预防骨折的发生。现在我们有非常好的治疗以及预防方法，那就是非含钙磷结合剂以及拟钙剂，联合活性维生素 D 使用效果更好。联合使用不仅能控制单个目标值，也能同时实现钙、磷、PTH 的综合管理。这样，患者能够存活更久，并且不产生那些非常麻烦的问题，尤其是骨折、疼痛等。

梁馨苓教授：充分的透析、良好的饮食搭配以及安全有效的药物是控制 CKD-MBD 必不可少的环节，希望新的治疗模式在临床广泛应用能够减少透析患者的并发症，提高生活质量，改善预后。

小结

日本正在推行 CKD-MBD 的新三联疗法（非含钙磷结合剂、拟钙剂，活性维生素 D），在不升高血钙血磷的情况下控制 PTH，实现钙、磷、PTH 的综合管理，最终提高患者生存率以及生活质量。新一代的拟钙剂发生消化道副作用概率更低，更易为患者接受。未来的 CKD-MBD 疗法将更注重预防，更关注不同疗法对 CKD-MBD 患者的心血管事件、死亡等硬终点的影响。