治疗 CKD-MBD，你会不「甲」思索还是从「磷」开始？

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第 1 期

治疗 CKD-MBD，你会不「甲」思索还是从「磷」开始？

目前我国慢性肾脏病（CKD）发病率极高，透析患者逐年增多。而钙磷代谢紊乱及甲状旁腺素 (PTH) 水平的异常是 CKD 特别是透析患者的重要并发症。高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加, 与透析病人增加的患病率及死亡率相关。

慢性肾脏病矿物质与骨异常 (CKD-MBD) 是一个临床综合征，其中继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）最常见，对患者危害最大。针对透析患者的钙磷代谢紊乱和 PTH 水平异常，如何进行治疗一直是值得探讨的问题。大家可以一起先来看一个典型病例，然后分享你的经验和想法。

【病例】

第 1 阶段

主诉：患者、男性、53 岁，171 cm，61.4 kg（干体重）

主诉：尿毒症规律血液透析治疗 20 年余，反复心悸、骨痛 14 年。

2008 年 11 月行左侧甲状旁腺切除术（SPTX），术中见左侧甲状腺背侧中下部 2.0×1.5 cm 马蹄形实性肿块，切除后病理「左侧甲状旁腺腺瘤伴钙化」。

2012 年 3 月行甲状旁腺切除术，切除 2 枚 1.0×1.0 cm、1.0×1.2 cm 实性肿块，切除后病理「甲状旁腺腺瘤伴钙化」。

体格检查：BP186/101 mmHg，贫血貌、双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率齐，二尖瓣听诊区可闻及 2/6 级吹风样杂音。双下肢轻度水肿。下肢小腿侧可见皮肤溃疡及表面糜烂、钙化，直径 1-3 cm 不等。

辅助检查： HGB108 g/L；Scr：1081umol/L；血钾：5.8 mmol/L；血钙：2.32 mmol/L；血磷：2.66 mmol/L；血 iPTH：680pg/ml；ALP：768U/L

影像学检查：肋骨、腰椎、颅骨甲旁亢骨病表现变，胸主动脉钙化表现

第 2 阶段

治疗第一阶段

治疗第二阶段

治疗思考——矛盾与困难

1、反复多次的 PTX 手术，再次手术条件受限

2、高钙、高磷及高 PTH 血症，药物的选择与经济条件的制约

3、多处骨骼、血管等钙化，能否改善

4、骨痛、皮肤瘙痒等躯体表现，主观接受度

第 3 阶段

调整治疗方案：根据 Ca 平衡选择给药方法考虑给予西那卡塞（盖平）、非含Ｃa Ｐ结合剂以及活性维生素 D。

实验室检查

治疗随访结果

【病例分析】

1. 应给予患者什么诊断？

由病程介绍可知，此患者为尿毒症并且接受维持性血液透析。根据 CKD-MBD 的定义，可判断此患者患有 CKD-MBD（由 CKD 所致的矿物质及骨代谢异常综合征，出现以下一项或多项临床表现：

①钙、磷、PTH或维生素 D 代谢异常；

②骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；

③血管或其他软组织钙化）。根据实验室检查可判断，该患者患有高磷、高钙、高 PTH 血症（SHPT:指由 CKD 导致的甲状旁腺组织继发性增生、腺瘤形成及血清 PTH 水平升高）。同时该患者接受了两次甲状旁腺切除术。

2. 针对这样复杂的病例，目前有哪些治疗困难，治疗后需达到什么样的效果？

根据患者病程可知，其接受了反复多次的 PTX 手术，再次手术条件受限。患者同时患有高钙、高磷及高 PTH 血症，药物的选择存在制约。希望能够延缓多处骨骼、血管等钙化的情况并且能够减轻骨痛、皮肤瘙痒等症状。对于病程较长的维持性血液透析患者，CKD-MBD 更加复杂且难以控制。需要增加患者生化指标达标率、降低 PTX 的需求。能够精准的 CKD-MBD 干预，综合管理生化指标的同时，延缓血管钙化等。

【治疗讨论】

据目前患者的情况，应该采取何种治疗方式？是降磷还是降 PTH？您将如何选择？请动动手指，在评论区表达您的观点！

观点碰撞活动小贴士：

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甲方56票73%

21票27%乙方

SHPT 的发病机制十分复杂，血磷不是 SHPT 的唯一始动因素。PTH 在钙磷调节中处于核心地位，控制 PTH 维持患者骨骼正常运转，避免骨磷过度转为血磷。PTH 的升高虽是生理性的反馈，但随着 CKD 的进展，PTH 持续分泌，最终导致甲状旁腺腺瘤的形成，不再符合生理性反馈机制。血磷的管理不能等同于磷结合剂的应用，目前仍缺乏理想磷结合剂，只有将 PTH 控制在目标范围，血磷的管理才能事半功倍。如 PTH 低，高蛋白饮食增加高血磷风险也较低，血磷的控制与 PTH 的水平息息相关。2016 年 KIDIGO 指南指出西那卡塞（盖平）对患者心血管事件及死亡有潜在的保护作用，且指南更新也特别指出，血磷、血钙、血 PTH 需要综合管理。血磷、血钙、血 PTH 需要综合管理，PTH 在钙磷代谢网络中处于核心地位。

支持甲方（56）

共计48条评论

dxy-liangs007 发表于 2019-12-05 回复

根据Ca平衡选择给药方法，应该考虑给西那卡塞、非含钙Ｐ结合剂以及活性维生素D吧。

nephro 发表于 2019-12-05 回复

患者虽然做了两次手术治疗，但现有仍然存在钙、磷及IPTH增高，考虑存在可能存在着难治疗性甲状旁腺功能亢进（三发性甲旁亢，应进行ECT及甲状旁腺彩超检查，确定有无残留的甲状旁腺，明确有无手术机会，如果有手术机会，最好手术治疗。如果没有手术机会，可以长期服用西那卡塞治疗，同时采取降磷措施治疗。现已出现钙化防御，可以应用硫代硫酸钠治疗。

一入医学深似海C 发表于 2019-12-06 回复

这个患者情况有点复杂，一般应该可以采取强化治疗，磷结合剂、拟钙剂加维生素D的组合，高强度治疗。磷结合剂有多种选择，但西那卡塞好像目前是唯一在中国上市的拟钙剂吧

畅游侠发表于 2019-12-06 回复

患者两次手术，是否存在异位甲状旁腺，可否做一个PETCT，排除异位甲状旁腺，如无腺瘤，可按照专家共识治疗，西那卡塞联合小剂量活性维生素D，以及降磷治疗。动态监测钙磷以及PTH，同时积极治疗钙化防御。血液透析充分是基础。

罗子哥发表于 2019-12-06 回复

这个患者存在严重的CKD-MBD，钙化防御，既往PTH水平明显升高，虽然行两次手术PTH水平仍明显升高，高水平的PTH动员大量的钙，磷从骨入血造成软组织，血管钙化和骨病，因此控制PTH应该是治疗的核心环节，单纯降磷治疗不去减少骨磷的释放通常效果不好，也不能逆转钙化的发生

andyzhoucang 发表于 2019-12-06 回复

人体的钙磷绝大部分都贮存在骨骼内，因此骨骼中钙磷代谢对钙磷平衡至关重要。该患者ALP水平明显高于MHD患者平均水平，提示骨代谢活跃，而升高的PTH是关键驱动因素，直接引起高转运性骨病，且已经导致了严重的骨骼畸形和异位钙化。虽经历2次甲状旁腺切除术，但许多线索都提示继发性甲状旁腺功能亢进，核素扫描寻找分泌PTH的源头是关键治疗。

andyzhoucang 发表于 2019-12-06 回复

CKD-MBD中的钙、磷、PTH、VITD水平以及FGF23相互影响、关系复杂。个人认为多数情况PTH处于核心调节地位，比如当肾小球滤过率下降到一定程度，PTH分泌代偿性增加去减轻高磷和低钙，该代偿过程势必会引起不同程度的骨骼转运异常和异位钙化，如果通过源头上干预PTH水平，比如西那卡塞，再联合饮食以及补充生理剂量活性VITD3，将能够减缓甚至逆转CKD-MBD的进程，是内科保守治疗的首选。

andyzhoucang 发表于 2019-12-06 回复

目前越来越多的研究包括最近的KDIGO指南均表明，在CKD-MBD患者中使用拟钙剂有更多的生存获益，原理之一就是源头上干预PTH水平，类似甲状旁腺切除手术，减少了高钙、高磷血症的发生率，并且可大大减轻MHD患者体内时间平均的钙磷负担，从而减少骨骼异常和异位钙化的发生并能减轻甚至可能逆转异位钙化。欢迎拍砖交流！

dyfang 发表于 2019-12-07 回复

CKD-MBD的管理需要综合评估钙、磷和iPTH等一系列的生化指标，多管齐下。该患者虽经两次SPTX手术，但仍存在钙磷代谢紊乱、iPTH升高及异位钙化，仍有SHPT存在。患者高钙、高磷、高PTH，正好适合使用西那卡塞，拟钙剂西那卡塞可与甲状旁腺细胞上的钙敏感受体相结合，降低PTH同时，降钙、降磷。如果主张先降磷，首先，升高的PTH不能得到有效的控制，此外，调动骨磷转化为血磷的因素仍然存在，血磷也不能达标。

nephro 发表于 2019-12-08 回复

2017年CKD-MBD把钙、磷、IPTH提到同等重要的位置上，所以要同等管理。

dxy_vcldxji5 发表于 2019-12-09 回复

支持

dxy_8vd8r94r 发表于 2019-12-09 回复

支持甲方

dxy_vcldxji5 发表于 2019-12-09 回复

支持

johnchen416 发表于 2019-12-09 回复

异位钙化明显。两次甲旁手术，钙磷及iPTH不达标。注意饮食磷摄入，还需要核医学筛查是否存在异位甲状旁腺可能。

尹清华123 发表于 2019-12-09 回复

患者有三发甲旁亢可能，可进一步完善ECT明确，看是否需要进一步手术,若排除手术，可在保证血钙水平的前提下使用西那卡塞！

nephro 发表于 2019-12-10 回复

患者如果手术治疗有困难，拟钙剂是肯定要用的。应用后可以减轻血管钙化，也可以降钙、降磷。但是考虑患者是难治疗性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺可能是腺瘤样增生，用药时间较长，停药的可能性较小，经济压力大。

johnchen416 发表于 2019-12-10 回复

用药没有提供剂量——犹抱琵琶半遮面。司维拉姆、碳酸镧和西那卡塞在发达国家和地区纳入透析报销范围，我国部分地区近年也进入特殊门诊。例如广州2019年医保纳入了这些药物。根据我们的经验，在不考虑经济情况下，持续大剂量非钙磷结合剂联合拟钙剂，能解决绝大多数CKD-MBD问题，仅个别患者需要PTX。

尹清华123 发表于 2019-12-10 回复

支持正方

yanghongling1982 发表于 2019-12-11 回复

该患者病程长，回顾病史，早期出现钙磷紊乱、高PTH，血管、瓣膜钙化重，皮肤破溃，钙化防御，两次手术，但未能很好控制PTH，应早期并规范CKD-MBD综合管理，且将PTH放在高度重视的地位。

罗子哥发表于 2019-12-11 回复

治疗CKD-MBD的目的并不是要让iPTH，Ca，P达标，根本目的是改善预后，降低死亡风险，血管、心脏瓣膜钙化与死亡风险直接相关，有研究和病历报道表明使用西那卡塞降低PTH水平能逆转钙化，改善预后。

尹清华123 发表于 2019-12-11 回复

支持甲方

andyzhoucang 发表于 2019-12-12 回复

患者异位钙化和骨破坏突出，拟钙剂联合生理剂量活性VITD3会更适合，维持钙磷PTH在比较和谐的状态

johnchen416 发表于 2019-12-12 回复

在没有拟钙剂的年代，磷结合剂+活性维生素D是传统的CKD-MBD方案，但是效果并不好。本例就是一个较典型的案例。两次PTX手术前的钙磷代谢及iPTH水平均良好，采用传统磷结合剂+活性维生素D方案后，MBD指标逐渐恶化。两次手术后，交替使用帕立骨化醇和非钙磷结合剂治疗。相对于活性维生素D促进肠道吸收磷，帕立骨化醇对血磷的影响更小。使用后血磷没有显著改善，联合非钙磷结合剂强化降磷是合理的。但不知何故，选用非钙磷结合剂时，又用回了活性维生素D。整个期间的血磷没有达标。推测是经济问题吧。活性维生素D不能同时兼顾抑制PTH和血磷控制。在无法联用帕立骨化醇，或无效的情况下，启用拟钙剂是更优化的方案。

瞿立辉发表于 2019-12-13 回复

如正方所言，SHPT 的发病机制十分复杂，血磷不是 SHPT 的唯一始动因素。而且临床实践中发现大多数患者PTH治疗正常后血磷也会恢复正常；如果仅仅开始血磷管理，万一控制困难呢，继发性甲旁亢就不治疗了，那甲旁亢短期内可能会失控，增加了高磷的风险。

yanghongling1982 发表于 2019-12-15 回复

CKD-MBD 的防治是长期系统的工程，需环环紧扣，尤其进入规律透析的患者，在充分透析的基础上，控制钙磷、PTH，才能得到更好的生存质量和生存时间。

dyfang 发表于 2019-12-15 回复

患者治疗经过复杂，2次行PTX手术，再次手术可能存在困难，同时有高磷、高钙及高PTH存在，拟钙剂是不二的选择，建议使用大剂量西那卡塞联合非钙磷结合剂，有效控制血钙、血磷及PTH，减轻转移性钙化及骨痛、皮肤瘙痒等临床症状。病情有效控制后西那卡塞可减量使用，从而减轻患者经济负担。

畅游侠发表于 2019-12-17 回复

支持甲方，血磷、血钙、血 PTH 需要综合管理。

loveliufudan 发表于 2019-12-18 回复

还是甲方的论据更充分写

yanghongling1982 发表于 2019-12-18 回复

支持甲方观点

yanghongling1982 发表于 2019-12-19 回复

慢性肾脏病早期即可出现钙磷紊乱、甲状旁腺功能亢进，临床可无明显症状，如不规范监测，会导致患者CKD进展快、钙化明显，生存时间及质量均明显下降，但MBD的防控是一个系统工程，各个环节均兼顾，对医生、患者均是挑战。

yanghongling1982 发表于 2019-12-20 回复

甲方观点更全面，支持

瞿立辉发表于 2019-12-20 回复

如果一定要排序的话，血钙非常重要，影响血管钙化，影响选择治疗的药物方案，其次是PTH，失去治疗机会后可能会失控，导致内科药物治疗失败必须手术；最后是血磷，由于多种因素影响，虽然比较难控制，可能相对危害较小

nephro 发表于 2019-12-20 回复

患者转移性钙化及钙化防御都已出现，治疗比较困难，需全面评估，综合用药。

dyfang 发表于 2019-12-22 回复

该病人经调整治疗方案，给予西那卡塞联合非含钙磷结合剂及维生素D后，各项指标及转移性钙化得到一定的缓解，下一步应维持以上治疗，综合控制血钙，血磷及PTH，改善患者生活质量，延缓血管钙化。

dxy-xialian007 发表于 2019-12-23 回复

PTH 更重要，PTH控制良好，降磷效果才会好。目前针对SHPT的药物，拟钙剂（西那卡塞）必不可少吧。

dxy_9yfu844e 发表于 2019-12-23 回复

支持甲方

dxy_9yfu844e 发表于 2019-12-23 回复

支持支持

dxy_9yfu844e 发表于 2019-12-23 回复

支持哦

dxy_46g5zoo8 发表于 2019-12-23 回复

应该根据实验室检查结果判断，如存在高磷血症，要使用磷结合剂，如iPTH水平不正常，也要对其进行干预。

尹清华123 发表于 2019-12-23 回复

患者两次手术治疗，仍然存在钙、磷及IPTH增高，可能存在三发性甲旁亢，应进行ECT及甲状旁腺彩超检查，确定有无残留的甲状旁腺，明确有无手术机会，如果有手术机会，最好手术治疗。如果没有手术机会，可以长期服用西那卡塞治疗，同时采取降磷措施治疗。现已出现钙化防御，可以应用硫代硫酸钠治疗

罗子哥发表于 2020-01-07 回复

血磷的水平受很多因素的影响，饮食，透析，降磷药物的使用也是影响血磷水平的关键因素，抛开这些单纯强调降低血磷是片面的，在我国普遍透析充分性偏低，降磷药物报销比例低，缺乏饮食指导的情况下，血磷偏高是普遍现象，我们在临床上发现透析不充分的病人血磷偏低往往是严重营养不良的患者，这种低磷反而预后不良，我们还发现在透析充分的病人中血磷和白蛋白水平是呈正相关的，也和生活质量评分正相关，从某种意义上说在我们国内这种医疗条件下轻度的高磷可能比低磷更好

dxy_zksjuvi3 发表于 2020-01-08 回复

该患者罹患复杂CKD-MBD，出现严重钙化防御、血管和瓣膜钙化以及继发性甲旁亢。需要综合管理高磷血症采取3D治疗原则，尤其使用足量非含钙磷结合剂，高PTH需要西那卡塞联合骨化三醇治疗，从1片，bid逐渐增加至1片，tid。当然，低钙透析液可以使用。由于甲状旁腺激素是钙磷代谢的重要枢纽，所以积极降PTH对控制CKD-MBD获益良多。当然，也需要关注心血管事件的其他危险因素，一体化管理，减少心脑血管并发症，使病人获益是最终钙磷代谢管理的最终目标

yhjhello 发表于 2020-01-10 回复

从逻辑的角度去考虑的问题是，医生准备采用的治疗方案是否有适应证，是否存在禁忌证。当前患者存在CKD-MBD，存在SHPT。患者有高钙、高磷、高PTH，明显具备使用西那卡塞的适应证。而患者尽管存在高磷，但值得注意的是，高磷并非使用西那卡塞的禁忌证。拟钙剂西那卡塞与甲状旁腺细胞上的钙敏感受体结合，降低PTH，同时兼备降钙、降磷。由此可见，与既往冲击活性维生素D的方案不一样，西那卡塞使得继发性甲旁亢的治疗可以刻不容缓，不‘甲’思索。

随缘12315 发表于 2020-02-11 回复

患者同时患有高钙、高磷及高 PTH 血症，药物的选择存在制约

罗子哥发表于 2020-03-06 回复

这个患者的治疗确实非常艰难，在治疗手段的选择上也有诸多限制，目前来看病情有所好转，但与目标值相比血磷和PTH仍未达标。钙，磷，pth之间存在内在的联系，牵一发而动全身，在药物和手术治疗选择性较小的情况下通过调整血透方案也是一种选择，比如每次血透增加半小时治疗时间也许血磷就能得到改善，再比如每周做一次血液灌流对控制血磷和pth也会有帮助

dxy_tbpp96j6 发表于 2020-03-11 回复

对于CKD3期到5期患者CKD–MBD，优先给予降磷治疗，动态观察PTH变化趋势，如血磷控制，PTH仍不达标，可以考虑活性维生素D及拟钙剂治疗。本患者有两次甲状旁腺切除术，病理提示腺瘤形成，术后复发，高钙高磷，提示三发性甲旁亢，此时单纯强调降磷，效果欠佳，建议完善甲状旁腺彩超及ECT，评估是否有残余的甲状旁腺组织，如果有，可以考虑再次手术，或者局部注射无水酒精，或者射频消融，效果可能会更好，同时辅助降磷及口服西那卡塞治疗，西那卡塞降PTH，同时治疗血管钙化，钙化防御。

dxy_trwmekm3 发表于 2020-11-22 回复

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dxy_trwmekm3 发表于 2020-11-22 回复

血磷是不仅是透析患者 SHPT 的始动因素，也是其心血管事件及死亡的重要诱因。研究表明，控制血磷带来的生存获益优于血钙和 PTH。PTH 的升高是生理性的反馈机制，不宜人为干预。CKD 患者 SHPT 的治疗可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低 CKD 患者的 PTH 水平。多个指南指出：CKD-MBD 管理中应管理血磷，且建议使用「3D」原则管理血磷：饮食、透析、磷结合剂。过度限磷饮食限制蛋白质摄入增加死亡风险，传统透析无法保障充分降磷，故透析磷结合剂就成为了控制血磷的必要手段。临床试验证明，非含钙的磷结合剂可以明显降低透析患者死亡风险。 P 比 PTH 更重要，只有治好高磷血症，才是治疗高钙、高 PTH 的先决条件，治疗 CKD-MBD，需从「磷」开始。

支持乙方（21）

共计16条评论

dxy_ge3xkcx0 发表于 2019-12-05 回复

研究数据显示，血磷每升高1mg/dL，心血管死亡风险增加50%，所以得先控制血磷啊

月九玥凉发表于 2019-12-06 回复

应该先控制血磷，磷不光影响PTH，还会影响FGF-23和Klotho水平

曾经的月亮发表于 2019-12-06 回复

血磷每升高1mg/dL，心血管死亡风险增加50%，病员行两次SPTX手术，现在以高磷血症为主，首先降磷。

dxy_4gu226c8 发表于 2019-12-09 回复

应该先选择降磷治疗吧，权威指南推荐，有明确证据支撑。

dxy_4gu226c8 发表于 2019-12-09 回复

应该先选择降磷治疗吧，权威指南推荐，有明确证据支撑。

dxy_49xfkqm5 发表于 2019-12-09 回复

难道降磷治疗和降PTH不可以同时进行？

嘉山笑笑生发表于 2019-12-10 回复

对啊，又不是不能同时进行

dxy_ge3xkcx0 发表于 2019-12-10 回复

常常是费用有限，比如同时用非含钙磷结合剂和西那卡塞的话，费用就比较高

dxy_vcldxji5 发表于 2019-12-09 回复

支持

dxy_8vd8r94r 发表于 2019-12-09 回复

支持乙方

dxy_8vd8r94r 发表于 2019-12-09 回复

乙方

dxy_8vd8r94r 发表于 2019-12-09 回复

反方观点

dxy_vcldxji5 发表于 2019-12-09 回复

支持

jxx2703758 发表于 2019-12-10 回复

患者同时存在骨溶解，应该给予抑制破骨细胞活性的治疗鲑鱼降钙素等，可以减轻骨痛！同时给予拟钙剂联合骨化三醇注射液或者帕立骨化醇

yhjhello 发表于 2019-12-12 回复

从临床策略的选择来看，如果患者依从性好，愿意加强饮食控制，适当增加透析的剂量清楚磷，使用强有力的降磷治疗方案，降磷治疗的效果往往短期可期，降磷后再行降PTH的方案，并不矛盾。

dxy_49xfkqm5 发表于 2019-12-23 回复

根据实验室检查结果判断患者存在高磷血症，我觉得要先使用磷结合剂进行干预。

治疗 CKD-MBD，你会不「甲」思索还是从「磷」开始？

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