病例分享
病例分享:全身高度水肿的老年肾病综合征患者需持续腹透多久

67岁男性患者,肾病综合征,活检示局灶节段性肾小球硬化症。既往高血压,冠心病均10年以上,发现糖尿病5年,年轻时曾患肺结核。全身高度水肿,胸、腹腔积液,血白蛋白16g/L,尿蛋白定量10g/d,血肌酐198umol/L,全天尿量在500ml以下,利尿剂效果差。病史较为复杂,因我们给予了小剂量的激素及半量的CTX治疗,白蛋白无上升趋势。患者逐渐出现心功不全表现,复查血肌酐247umol/L,全科讨论后在常规治疗同时开始PD治疗。PD1周,患者水肿明显减轻,但尿量无上升,血白蛋白变化不大。以童老师经验,此类患者肾功恢复可能性有多大?PD得维持多长时间?

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童孟立教授:fk506+激素对FSGs的疗效要优于激素+ctx的治疗,对本患者原发病治疗的风险大,但放弃治疗有点可惜。
发表于 2014-05-15
童孟立教授:本患者病理的详细报告未描述,不知小管间质病变严重程度,估计血肌酐升高主要为肾前性灌注不足,治疗方案我可能倾向选择fk506+半量激素,同事补充氨基酸或酮酸努力提高血白蛋白水平,辅以抗凝治疗,疗效理想的话3个月到半年肾综缓解,肾功能恢复。
发表于 2014-05-15
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病理主要以小球病变为主,炎细胞侵润较为明显,血管病变不重,也没有明显的KW结节,肾脏病变考虑FSGs。患者老年、高血压/冠心病/糖尿病史多年病情复杂,治疗上倾向选择fk506+中等激素,同时补充氨基酸或酮酸及短期使用血白蛋白,辅以抗凝治疗、同时注意血压、血糖变化,在PD的支持下,病情的改善还是有希望的。
发表于 2014-05-26 17:58:08
fk506+激素对FSGs的疗效要优于激素+ctx的治疗,对本患者原发病治疗的风险大,但放弃治疗有点可惜。
发表于 2014-05-15 19:51:31
本患者病理的详细报告未描述,不知小管间质病变严重程度,估计血肌酐升高主要为肾前性灌注不足,治疗方案我可能倾向选择fk506+半量激素,同事补充氨基酸或酮酸努力提高血白蛋白水平,辅以抗凝治疗,疗效理想的话3个月到半年肾综缓解,肾功能恢复。
发表于 2014-05-15 19:45:10
鉴于患者老年、高血压/冠心病/糖尿病史多年,个人不建议继续激素和CTX治疗。一是风险大,二是疗效有限。至于是否肾功能会部分恢复,主要看原发病是什么(高血压?糖尿病?还是其他?)以及FSGS的严重程度。可能这个患者脱离不了透析。尽管我们不知此老年患者GFR是多少,是否已经接近快透析的时机,但有人认为糖尿病患者的透析起始应早于其他病种。
发表于 2014-05-14 16:56:20
病理主要还是以小球病变为主,炎细胞侵润较为明显,血管病变不重,也没有明显的KW结节。原发病上如果不上点激素努力一下,是不是有点遗憾啊?我们给了0.4的CTX,近几天的尿蛋白已经有下降趋势了,但如楼主所言,确实风险较大,我们教授只让给了20mg的强的松,严密观察,不行就撤。
发表于 2014-05-15 18:20:32
明白。需与家属谈明风险与获益之间的权衡。
发表于 2014-05-16 14:52:02
肾功能否恢复,取决于原发病的治疗效果。以我们的经验,如果病理为FSGS,应该是有希望好转的,非常认同楼主在PD保驾护航下的激素+免疫抑制剂治疗方案,但是需要有耐心。不知道以童教授的临床经验,这种患者的PD时间大概得多长?治疗到什么程度可以考虑脱离透析?
发表于 2014-05-14 10:12:07